Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

"Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (разделы 1.1 - 1.2)
Редакция от 31.12.2002 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава СССР от 05.10.88 N 750»

Формы учетной медицинской документации, предусмотренные данным документом применяются до утверждения новых форм учетной медицинской документации в соответствии с Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888, в части не противоречащей Приказу Минздрава РФ от 05.08.2022 N 530н и Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н (Письмо Минздрава РФ от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159).


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

Разделы 1.3 - 1.6 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:

Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:

1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.

1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.

1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.

1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:

2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.

2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.

2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.

3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.

4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.

5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.

6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

NN п/п 1 Наименование формы 2 N формы 3 Формат 4 Вид документа 5 Срок хранения 6
  1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ        
1. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 25 лет
2. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц 002/у А 4 -" 50 лет
3. Медицинская карта стационарного больного 003/у А 4 Тетрадь 8 стр. 25 лет <*>
4. Медицинская карта прерывания беременности 003-1/у А 4 Тетрадь 4 стр. 5 лет
5. История родов 096/у А 4 Тетрадь 8 стр. 25 лет
6. История развития новорожденного 097/у А 4 -" -"
7. Температурный лист 004/у А 4 бланк -"
8. Лист регистрации переливания трансфузионных сред 005/у А 5 -" -"
9. Журнал регистрации переливания трансфузионных сред 009/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
10. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у А 4 -" пост.
11. Журнал записи родов в стационаре 010/у А 4 -" 25 лет
12. Журнал учета сбора ретроплацентарной крови 006/у А 4 -" 5 лет
13. Журнал отделения (палаты) для новорожденных 102/у А 4 -" -"
14. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования 027-2/у А 4 бланк -"
15. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием 027-1/у А 4 -" 10 лет
16. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии 011/у А 4 -" 25 лет
17. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения 012/у А 4 -" 25 лет
18. Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у А 4 -" 10 лет
19. Направление на патолого-гистологическое исследование 014/у А 5 -" 1 год
20. Журнал регистрации поступления и выдачи трупов 015/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
21. Акт констатации биологической смерти 017/у А 5 бланк 25 лет
22. Карта учета изъятия тканей 018/у А 5 бланк 5 лет
23. Извещение о случае пересадки органа 019/у А 5 -" 10 лет
24. Паспорт на гомотрансплантант 020/у А 5 -" 1 год
25. Карта донора (трупа) 021/у А 5 -" 5 лет
26. Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении 022/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
27. Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации 023/у А 4 -" -"
28. Журнал учета консервированного костного мозга 024/у А 4 -" -"
29. Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации 033/у А 5 бланк 25 лет
30. Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания 034/у А 6 -" -"
31. Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации 041/у А 6 -" -"
32. Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным 056/у А 4 -" 50 лет
33. Статистическая карта выбывшего из стационара 066/у А 5 -" 10 лет
34. Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара 066-1/у А 4 -" 50 лет
35. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара 007/у А 4 -" 1 год
36. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек 016/у А 4 -" -"
  1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)        
37. Медицинская карта амбулаторного больного 025/у А 5 Тетрадь в обложке 24 стр. 25 лет
38. Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного 025-1/у А 5 Тетрадь 6 стр. 25 лет
39. Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения 025-3/у А 5 Тетрадь 12 стр. 5 лет
40. Медицинская карта ребенка 026/у А 5 Тетрадь 11 стр. 10 лет
41. История развития ребенка 112/у А 5 Тетрадь 8 стр. 25 лет
42. Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у А 5 Тетрадь 6 стр. 5 лет
43. Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у А 5 Тетрадь 4 стр. 5 лет
44. Медицинская карта больного туберкулезом 081/у А 4 Тетрадь 16 стр. 10 лет
45. Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом) 081-1/у А 5 Тетрадь 5 стр. 10 лет
46. Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у А 4 Тетрадь 6 стр. 5 лет
47. Медицинская карта стоматологического больного 043/у А 5 Тетрадь 5 стр. 5 лет
48. Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у А 5 бланк 5 лет
49. Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным 030-1/у А 5 -" 5 ЭПК <**>
50. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения 030-2/у А 5 -" 1 год
51. Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) 030-3/у А 5 -" 5 лет
52. Контрольная карта диспансерного наблюдения /онко/ 030-6/у А 5 -" -"
53. Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) 030-5/у А 5 -" 1 год
54. Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений 030-4/у А 4 -" 5 лет
55. Именной список призывников, направленных для систематического лечения 054/у А 4 -" -"
56. Лечебная карта призывника 053/у А 4 -" -"
57. Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у А 5 -" 3 года
58. Карта подлежащего периодическому осмотру 046/у А 5 -" -"
59. Карта профилактически осмотренного с целью выявления 047/у А 5 -" 1 год
60. Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление 048/у А 4 -" -"
61. Журнал учета профилактических осмотров полости рта 049/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
62. Карта профилактических флюорографических обследований 052/у А 5 бланк -"
63. Карта профилактических прививок 063/у А 5 -" 5 лет
64. Журнал учета профилактических прививок 064/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
65. Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ 055/у А 5 бланк 10 лет
66. Врачебно - контрольная карта физкультурника и спортсмена 061/у А 4 Тетрадь 4 стр. 3 года
67. Врачебно - контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена 062/у А 5 Тетрадь 28 стр. 5 лет
68. Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях 067/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
69. Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий 068/у А 4 -" -"
70. Талон на прием к врачу 025-4/у А 8 бланк до конца года
71. Карточка предварительной записи на прием к врачу 040/у А 5 -" 1 год
72. Книга записи вызовов врача на дом 031/у А 4 Книга в обложке 96 стр. 3 года
73. Журнал записи амбулаторных операций 069/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
74. Журнал записи родовспоможения на дому 032/у А 4 -" -"
75. Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники 059/у А 4 -" 3 года
76. Справка для получения путевки 070/у А 5 бланк  
77. Санаторно - курортная карта 072/у А 4 -"  
78. Санаторно - курортная карта для детей и подростков 076/у А 5 -"  
79. Путевка в детский санаторий 077/у А 5 -"  
80. Направление в санаторий для больных туберкулезом 078/у А 5 -"  
81. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь 079/у А 5 -"  
82. Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет 080/у А 5 -"  
83. Медицинская справка (для выезжающего за границу) 082/у А 5 -"  
84. Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию 083/у А 5 -"  
85. Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086/у А 5 -"  
86. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у А 5 -"  
87. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) 116/у А 4 Тетрадь в обложке 24 стр. 5 лет
88. Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) 085/у А 4 Тетрадь 8 стр. -"
89. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения 087/у А 4 Книга в обложке 96 стр. -"
90. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 025-2/у А 5 бланк до конца года
91. Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении 071/у А 3 -" 1 год
92. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм 071-1/у А 3 -" -"
93. Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у А 4 -" -"
94. Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома 039-1/у А 4 бланк 1 год
95. Дневник учета работы врача-стоматолога 039-2/у А 4 -" -"
96. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога 037/у А 4 -" -"
97. Дневник учета работы врача стоматолога ортодонта 039-3/у А 4 -" -"
98. Дневник работы врача стоматолога-ортопеда 039-4/у А 4 -" -"
99. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога - ортопеда 037-1/у А 4 -" -"
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)        
100. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 028/у А 6 бланк -"
101. Направление на ВТЭК 088/у А 4 бланк 3 года
102. Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции 057/у А 5 -" -"
103. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у А 5 -" -"
104. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы 113/у А 5 бланк 5 лет
105. Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры 042/у А 5 бланк 1 год
106. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) 044/у А 5 -" -"
107. Журнал записи рентгенологических исследований 050/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
108. Карта больного, подвергающегося лучевой терапии 051/у А 4 бланк 5 лет
109. Дневник учета работы рентгено - диагностического отделения (кабинета) 039-5/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 1 год
110. Журнал учета процедур 029/у А 4 -" -"
111. Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) 073/у А 6 бланк пост.
112. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у А 5 бланк 1 год
113. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания 089/у А 5 бланк 3 года
114. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования 090/у А 5 -" -"
115. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании 091/у А 5 бланк 1 год
116. Извещение о спортивной травме 092/у А 5    
117. Извещение о побочном действии лекарственного препарата 093/у А 4    
118. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью 065-2/у А 5 бланк 5 лет
119. Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
120. Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем 094/у А 4с бланк 1 год
121. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта 095-1/у А 4    
122. Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение 095/у А 4    
123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы 100/у А 5 -" 25 лет
124. Акт психиатрического освидетельствования осужденного 101/у А 5 -" пост.
125. Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении 104/у А 5 -" -"
126. Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы 105/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 50 лет
127. Журнал для записи заключений ВКК 035/У А 4 -" 3 года
128. Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у А 4 Книга в обложке 96 стр. 3 года
129. Журнал учета санитарно-просветительной работы 038-0/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
130. Медицинское свидетельство о рождении 103/у А 5 бланк 1 год
131. Врачебное свидетельство о смерти 106/у А 5 -" -"
132. Фельдшерская справка о смерти 106-1/у А 5 -" -"
133. Свидетельство о перинатальной смерти 106-2/у А 5    
134. Рецепт (взрослый, детский) <***> 107/у А 6 -"  
135. Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) <***> 108/у А 6 -"  
136. Рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества <****>        
  1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
137. Журнал регистрации амбулаторных больных 074/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 ЭПК
138. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома 075/у А 4 Тетрадь в обложке 48 стр. 50 лет
139. Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома 098/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
140. История родов для колхозного роддома, фельдшерско - акушерского пункта 099/у А 4 бланк 25 лет
141. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
142. Карта вызова скорой медицинской помощи 110/у А 5 бланк 1 год
143. Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи 114/у А 4с -" -"
144. Дневник работы станции скорой медицинской помощи 115/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
145. Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово - консультативной помощи 117/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
146. Задание на санитарный полет 118/у А 5 бланк 1 год
147. Задание врачу - консультанту 119/у А 4с -" -"
148. Журнал регистрации плановых выездов (вылетов) 120/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
149. Журнал учета приема детей в дом ребенка 121/у А 4 -" 75 лет
150. Журнал учета приема детей в ясли 122/у А 4 -" 5 лет
151. Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях 123/у А 4 бланк 1 год
152. Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) 124/у А 4 -" -"
153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты 125/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
154. Справка, подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР 126/у А 5с бланк 50 лет
  1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ        
155. Заключение эксперта (экспертиза трупа) 170/у А 4 бланк 25 лет
156. Акт судебно - медицинского исследования трупа 171/у А 4 -" -"
157. Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого) 172/у А 4 -" -"
158. Акт судебно - медицинского освидетельствования 173/у А 4 -" -"
159. Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств) 174/у А 4 -" -"
160. Акт судебно - медицинского (судебно - химического исследования) 175/у А 4 -" -"
161. Акт судебно - гистологического исследования 176/у А 4 -" -"
162. Акт судебно - химического исследования 177/у А 4 -" -"
163. Направление в судебно - медицинскую лабораторию 178/у А 5 -" 10 лет
164. Направление на судебно - химическое исследование 179/у А 5 -" -"
165. Направление на судебно - гистологическое исследование 180/у А 4 -" -"
166. Журнал регистрации трупов в судебно - медицинском морге 181/у А 3 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
167. Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно - медицинской амбулатории (кабинете) 182/у А 3 -" -"
168. Журнал регистрации комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел 183/у А 3 -" -"
169. Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории 184/у А 3 -" -"
170. Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории 185/у А 3 -" -"
171. Журнал регистрации трупной крови в лаборатории 186/у А 3 -" -"
172. Статистическая карта судебно - медицинской экспертизы трупа 187/у А 4 бланк 10 лет
173. Заключение (экспертиза по материалам дела) N 188/у А 4 -" -"
174. Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" (АКТУ) 189/у А 5 -" -"
175. Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении 190/у А 3 Журнал в обложке 96 стр. -"
176. Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге 191/у А 3 -" -"
177. Этикетка на банку 192/у А 7 бланк  
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
178. Направление на анализ 200/у А 6 бланк 1 м-ц
179. Направление на гематологический, общеклинический анализ 201/у А 5 -" -"
180. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости 202/у А 5 -" -"
181. Направление на цитологическое исследование и результат исследования 203/у А 5 -" -"
182. Направление на микробиологическое исследование 204/у А 5 -" -"
183. Направление на санитарно - микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования 205/у А 4 -" -"
184. Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования 206/у А 4 -" -"
185. Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования 207/у А 4 -" -"
186. Этикетка для посуды с биоматериалом 208/у А 7 -" -"
187. Результат анализа 209/у А 6 -" 25 лет
188. Анализ мочи 210/у А 5 -" -"
189. Анализ мочи по Зимницкому 211/у А 5 -" -"
190. Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела 212/у А 6 -" -"
191. Глюкозурический профиль 213/у А 5 -" -"
192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы 214/у А 6 -" -"
193. Анализ - определение количества форменных элементов мочи 215/у А 6 -" -"
194. Анализ мокроты 216/у А 6 -" -"
195. Анализ секрета простаты 217/у А 5 -" -"
196. Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки 218/у А 5 -" -"
197. Анализ кала 219/у А 5 -" -"
198. Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин 220/у А 6 -" -"
199. Анализ желудочного содержимого 221/у А 5 -" -"
200. Анализ дуоденального содержимого 222/у А 4 -" -"
201. Анализ спинномозговой жидкости 223/у А 5 -" -"
202. Анализ крови 224/у А 5 -" -"
203. Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов 225/у А 6 бланк 25 лет
204. Анализ крови - определение диаметра эритроцитов 226/у А 6 -" -"
205. Анализ пунктата костного мозга 227/у А 4 -" -"
206. Биохимический анализ крови 228/у А 4 -" -"
207. Анализ - белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) 229/у А 6 -" -"
208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови 230/у А 6 -" -"
209. Анализ крови - содержание глюкозы 231/у А 6 -" -"
210. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой 232/у А 6 -" -"
211. Анализ - содержание электролитов 233/у А 6 -" -"
212. Анализ - активность ферментов сыворотки крови 234/у А 5 -" -"
213. Анализ крови - содержание гормонов и медиатров 235/у А 5 -" -"
214. Анализ мочи - содержание гормонов и медиатров 236/у А 5 -" -"
215. Анализ - показатели системы свертывания крови 237/у А 4 -" -"
216. Анализ - показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) 238/у А 5 -" -"
217. Результат микробиологического исследования 239/у А 6 -" -"
218. Результат микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам 240/у А 4 -" -"
219. Анализ крови - реакция Вассермана и др. 241/у А 5 -" -"
220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. 242/у А 5 -" -"
221. Анализ крови - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор 243/у А 6 -" -"
222. Анализ - иммуноглобулины 244/у А 5 -" -"
223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский антиген 245/у А 6 -" -"
224. Анализ - гемолитическая активность комплемента 246/у А 6 -" -"
225. Карта динамики лабораторных показателей (анализ мочи) 247/у А 5 бланк 3 года
226. Карта динамики лабораторных показателей (анализ крови) 248/у А 5 -" -"
227. Карта динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови) 249/у А 4 -" -"
228. Журнал регистрации анализов и их результатов 250/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
229. Рабочий журнал лабораторных исследований 251/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
230. Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований 252/у А 4 -" 3 года
231. Рабочий журнал микробиологических исследований 253/у А 4 -" 1 год
232. Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам 254/у А 4 -" 3 года
233. Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез 255/у А 4 -" -"
234. Журнал приготовления и контроля питательных сред 256/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
235. Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) 257/у А 4 -" -"
236. Рабочий журнал исследований на стерильность 258/у А 4 -" -"
237. Журнал регистрации серологических исследований 259/у А 4 -" 3 года
238. Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) 260/у А 4 -" -"
239. Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта 261/у А 4 бланк 1 год
240. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории 262/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
241. Журнал приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов 263/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
1.7 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ САНИТАРНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
242. Журнал перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору 300/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
243. Заключение по отводу земельного участка под строительство 301/у А 4 бланк до минования надобности
244. Журнал регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство 302/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет ЭПК
245. Заключение по проекту 303/у А 4 бланк 10 лет
246. Журнал регистрации проектов и заключений по проектам 304/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
247. Карта предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта 305/у А 4 бланк 5 лет
248. Постановление о запрещении, приостановлении 306/у А 4 -" -"
249. Карта объекта текущего санитарного надзора 307/у А 4 -" пост.
250. Книга для записи санитарного состояния учреждения 308/у А 4 Книга в обложке 48 стр. 3 года
251. Протокол о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил 309/у А 4 бланк 5 лет
252. Постановление о наложении штрафа 310/у А 4 бланк 3 года
253. Журнал регистрации постановлений о наложении штрафа 311/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
254. Предложение об удержании неуплаченного штрафа 312/у А 4 бланк 3 года
255. Повестка для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил 313/у А 5 -" 1 год
256. Предложение об отстранении от работы 314/у А 5 -" -"
257. Акт санитарного обследования 315/у А 5 -" 5 лет
258. Акт по приему оздоровительного учреждения 316/у А 5 -" -"
259. Разрешение на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение 317/у А 5 -" 1 год
260. Акт (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников 318/у А 5 -" 5 лет
261. Учетная карточка общественного санитарного инспектора 319/у А 5 -" 1 год
262. Акт обследования общественным санитарным инспектором 320/у А 5 бланк 1 год
263. Журнал регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними 321/у А 5 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
264. Журнал регистрации проб и выдачи результатов исследования 322/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
265. Акт отбора проб воды 323/у А 4 бланк 5 лет
266. Журнал учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод 324/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет ЭПК
267. Протокол исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод 325/у А 4 бланк 10 лет ЭПК
268. Журнал учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения 326/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
269. Протокол исследования питьевой воды 327/у А 5 бланк 5 лет
270. Журнал регистрации результатов исследования воздуха 328/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
271. Протокол исследования воздуха населенных мест 329/у А 5 бланк 5 лет
272. Протокол исследования воздуха закрытых помещений 330/у А 5 бланк 10 лет
273. Журнал регистрации проб и результатов исследования почвы 331/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет
274. Протокол исследования проб почвы 332/у А 5 бланк 5 лет
275. Протокол измерений напряженности электромагнитного поля 333/у А 5 -" 10 лет ЭПК
276. Протокол измерений шума и вибрации 334/у А 5 -" -"
277. Протокол измерений освещенности 335/у А 5 -" 5 лет
278. Протокол измерений метеорологических факторов 336/у А 5 -" -"
279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов 337/у А 5 -" 3 года
280. Журнал регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов 338/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
281. Протокол исследования изделий из полимерных и других материалов 339/у А 5 бланк 5 лет
282. Журнал регистрации кумулятивных свойств вещества 340/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
283. Журнал регистрации токсикологических исследований 341/у А 4 -" 5 лет ЭПК
284. Акт отбора проб пищевых продуктов 342/у А 5 бланк 3 года
285. Протокол исследований проб пищевых продуктов 343/у А 5 бланк 5 лет
286. Акт отбора кулинарных изделий 344/у А 4 -" 3 года
287. Протокол исследования готовых блюд и полуфабрикатов 345/у А 4 -" 5 лет
288. Журнал учета результатов исследования проб пищевых продуктов 346/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет ЭПК
289. Журнал регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав 347/у А 4 -" 3 года ЭПК
290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного 348/у А 5 бланк 1 год
291. Журнал учета эвакуации инфекционных больных 349/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
292. Наряд на заключительную дезинфекцию 350/у А 5 бланк 1 год
293. Сопроводительная в дезкамеру 351/у А 5 -" -"
294. Акт контроля работы дезинфекционной камеры 352/у А 4 -" 5 лет
295. Журнал регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах 353/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных очагах 354/у А 4 -" -"
297. Карта контроля проведения текущей дезинфекции в очаге 355/у А 5 бланк 1 год
298. Протокол исследования дезинфекционных средств 356/у А 5 -" 5 лет
299. Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания 357/у А 4 -" 3 года ЭПК
300. Карта контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др. 358/у А 5 -" 1 год
301. Журнал регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции 359/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
302. Журнал регистрации пищевых отравлений 360/у А 4 -" 10 лет ЭПК
303. Журнал регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях 361/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
304. Акт расследования профотравления и профзаболевания 362/у А 5 бланк пост.
305. Журнал учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание 363/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
306. Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А,В 364/у А 5 бланк 10 лет
307. Журнал регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний 365/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет ЭПК
308. Журнал учета качества предстерилизационной обработки 366/у А 4 -" 1 год
309. Учетно-контрольная карта объекта (строения) 367/у А 4 Тетрадь 12 стр. пост.
310. Журнал учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории 368/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
311. Журнал учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых 369/у А 4 -" -"
312. Журнал учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих 370/у А 4 -" -"
313. Сводная ведомость учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей -переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА 371/у А 4 бланк -"
314. Журнал учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон 372/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
315. Паспорт водоема по состоянию на .... 373/у А 5 бланк 5 лет
316. Журнал учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей 374/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
317. Сводная ведомость за сезон (видовой состав группы членистоногих) 375/у А 4 бланк 10 лет ЭПК
318. Журнал учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими 376/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
319. Карта учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте 377/у А 4 бланк -"
320. Направление на исследование 378/у А 5 с -" 1 год
321. Журнал регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований 379/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
322. Рабочий журнал микробиологического исследования воздуха 380/у А 4 -" 1 год
323. Рабочий журнал микробиологического исследования смывов 381/у А 4 -" -"
324. Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм 382/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
325. Рабочий журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ "Вода - питьевая" 383/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. -"
326. Рабочий журнал микробиологических исследований консервов 384/у А 4 -" -"
327. Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых продуктов 385/у А 4 -" -"
328. Рабочий журнал вирусологических исследований 386/у А 4 -" -"
329. Наряд 387/у А 5 бланк 1 год

<*> - Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г.

<**> - ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.

<***> - Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:

форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1

форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.

Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным приказом.

<****> - Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.

Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

Формат бланков Доля бумажного листа Формат бланков после обрезки, в мм Формат полосы набора, в кв.
А1 1 576х814 30,5 х 41,5
А2 1/2 407х576 20,75 х 30
А3 1/4 288х407 14,75 х 20,5
А4 1/8 203х288 10,25 х 15
А5 1/16 144х203 7 х 10,25
А6 1/32 101х144 4,75 х 7
А7 1/64 72х101 3 х 4,75
А8 1/128 50х72 2 х 3,25
А9 1/256 36х50 1,5 х 2
А.n2 1/3 288х542 15 x 30
А.n3 1/4 271х288 14 x 15
А.n4 1/12 144х271 7 x 14
А.n5 1/24 135х144 6,5 x 7
А.n6 1/48 72х135 2,75 x 7
А.n7 1/96 67х72 2,75 x 3,5
А.n8 1/192 36х67 1,5 x 2,75

ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 001/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N п/п Поступление Фамилия, И., О. Дата рождения Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона Каким учреждением был направлен или доставлен Отделение, в которое помещен больной
дата час
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

Ф. N 001/у

продолжение

N карты стационарного больного (истории родов) Диагноз направившего учреждения Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) Отметка о сообщении родственникам или учреждению Если не был госпитализирован Примечание
указать причину и принятые меры отказ в приеме первичный, повторный (вписать)
9 10 11 12 13 14 15
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 002/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии
при изготовлении документа
формат А4

форма N 002/у

N п/п Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.) Фамилия, имя отчество Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона Каким учреждением направлена или кем доставлена Диагноз при поступлении Отделение в которое направлена
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата родов Сведения о родившихся Заключительный диагноз Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату) Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяц час мин. пол масса (вес) живой, мертвый (вписать)
родильница беременная
8 9 10 11 12 13 14 15 16
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
              СССР                              форма N 003/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                      стационарного больного
 
    Дата и время поступления _____________________________________
    Дата и время выписки _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Отделение ____________________ палата N ______________________
    Переведен в отделение ________________________________________
    Проведено койко-дней _________________________________________
    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                     (подчеркнуть)
    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
    ______________________________________________________________
          название препарата, характер побочного действия
    ______________________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ________________________________________ 2. Пол ______________
    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                              до 1 месяца - дней
    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
    ______________________________________________________________
        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
    ______________________________________________________________
        населенный пункт, адрес родственников и N телефона
    5. Место работы, профессия или должность _____________________
    ______________________________________________________________
      для учащихся - место учебы; для детей - название детского
    ______________________________________________________________
          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
    ______________________________________________________________
                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
    6. Кем направлен больной _____________________________________
                                 название лечебного учреждения
    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения
    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз при поступлении ___________________________________
      Диагноз клинический                  ¦  Дата установления
    _______________________________________¦______________________
    _______________________________________¦______________________
    _______________________________________¦______________________
    _______________________________________¦______________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 003/у
 
    11. Диагноз заключительный клинический
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного
    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и
    послеоперационные осложнения.
 
Название операции 
Дата, час 
Метод обезболивания 
Осложнения 
1. 
 
 
 
2. 
 
 
 
3. 
 
 
 
                                           Оперировал ____________
    14. Другие виды лечения ______________________________________
    ______________________________________________________________
                             (указать)
    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.
    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная
    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная
    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и
    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и
    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными
    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с
    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое
    учреждение ___________________________________________________
                         название лечебного учреждения
    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель
    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,
    родильница.
    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,
    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным
    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
    ______________________________________________________________
    19. Особые отметки ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
          Лечащий врач                  Зав. отделением
    _________________________       ______________________________
             подпись                           подпись
 
                                                 стр. 3 ф. N 003/у
 
                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя
 
                                                 стр. 4 ф. N 003/у
 
                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования
 
                                                 стр. 5 ф. N 003/у
Даты 
                          ДНЕВНИК                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 стр. 6 ф. N 003/у
 
    Карта N _______________         ______________________________
                                    Ф., И., О. больного, N палаты
 
                             ЭПИКРИЗ
 
 
 
 
 
                   Подпись врача ______________________
 
                                                 стр. 7 ф. N 003/у
 
    Патологическое (гистологическое) заключение
 
 
 
 
 
    Патоморфологический диагноз
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________
 
                               Подпись врача _____________________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 003-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
 
    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях
    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским
    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В
    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная
    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или
    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в
    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном
    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы
    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и
    вписывания недостающего.
 
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
 
       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
       Поступила по направлению __________________________________
                                 (название лечебного учреждения)
       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________
                   (число, месяц, год)
    Проведено койко-дней _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке
    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
    Место жительства: область, край, АССР ________________________
    район ______________________ город (село) ____________________
    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
    Место работы _________________________________________________
                   (для учащихся - название учебного заведения)
    должность ____________________________________________________
    Диагноз при поступлении: основной ____________________________
    сопутствующий ________________________________________________
 
                               Подпись акушерки __________________
                                   Подпись врача _________________
 
    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз при выписке: основной ________________________________
    сопутствующий ________________________________________________
    Название операции, дата ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Осложнения ___________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                               стр. 2 ф. N 003-1/у
 
    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней
    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
    безболезненные.
    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
    да, нет, каким способом ______________________________________
    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
    родами _____________________ абортами ________________________
    Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом
    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,
    самопроизвольным выкидышем.
    Были ли осложнения в родах ___________________________________
    после родов ________________ после абортов ___________________
    ______________________________________ (указать какие и годы).
    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
    гинекологические заболевания _________________________________
    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные
    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,
    недостающее вписать) _________________________________________
                   ¦Т град. тела ______ общее состояние __________
       Состояние   ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
    при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
                   ¦артериальное давление ________________________
                   ¦сердце (тоны) ________________________________
    Органы дыхания _______________________________________________
    Органы пищеварения ___________________________________________
    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
      Влагалищное  ¦Наружные  половые  органы  без   особенностей,
    исследование   ¦влагалище узкое, свободное.
                   ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
    Слизистая влагалища и шейка чистая
    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
    Наружный зев закрыт, открыт
    Тело матки в положении _______________________________________
    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
    Левые придатки без особенностей ______________________________
    Правые придатки без особенностей _____________________________
    Своды свободны _______________________________________________
    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,
    обильные _____________________________________________________
    Диагноз: беременность ________________________________ недель.
 
                                            Врач _________________
 
                                               стр. 3 ф. N 003-1/е
 
       операция   ¦
      прерывания  ¦ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.
     беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,
    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
    Длина матки по зонду _________ см.
    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
    легко, вибродилятатором легко ________________________________
    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,
    вакуумэкскохлеатором.
    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
    Шейка матки обработана йодом.
 
    Назначение ___________________________________________________
                              Подпись хирурга
 
                     Послеоперационный период
 
Дата 
      
Первые сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В
Пульс

АД
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
 
Дата 
 
Вторые сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В
Пульс

АД
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
 
Дата 
 
Третьи сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В
Пульс

АД
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
 
 
    "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном
                               состоянии _________________________
                               Переведена в ______________________
    Рекомендовано ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Справку получила _____________________________________________
    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
    серия ____________________ получила __________________________
 
         Врач _______________       Зав. отделением ______________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 096/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                     ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
 
    Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
    Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. 
час. мин.
Выбыла "..." ______ 19.. г.
Проведено койко-дней ______
Палата N __________________
Группа крови ____ Гемоглобин ___ 
Резус-принадлежность ___________
Титр антител ___________________
Аллергические реакции __________
RW-отр. ________________________
Исследование на гонорею ________
    Кем направлена _______________________________________________
    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
    Адрес ________________________________________________________
    _____________________________________________ телефон ________
 
    Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
    одинокая (подчеркнуть)
    Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
    Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
    Диагноз при поступлении ______________________________________
    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    Осложнения в родах, после родов ______________________________
    ______________________________________________________________
    Название операций и пособий __________________________________
    Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время
    родов, после родов (подчеркнуть).
Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ 
Которая беременность __ роды ___
Последняя менструация __________
Первое шевеление плода _________
D. Sp _______ D. Cr _________
D. Tr _______________________
Таз: c. ext ____ c. giag _______
T. vera ________________________
Окружность живота см. __________
Высота дна матки см. ___________
Положение плода, позиция и вид _
________________________________
Сердцебиение плода, место, число
ударов _________________________
Предлежащая часть ______________
Где находится __________________
Родовая деятельность ___________
Предполагаемый вес плода _______
Врач ___________________________
Акушерка _______________________
        Течение родов       
Схватки начались ___________
Воды отошли ________________
Качество и количество вод __
Полное открытие ____________
Начало потуг _______________
Ребенок родился ____________
Первый _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
Второй _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
 
                                                 Стр. 2 ф. N 096/у
 
Профилактика         гонобленореи 
новорожденного произведена ______
___________________________ (чем)
Оценка состояния новорожденного
по шкале Апгар __________ баллов.
Послед выделился: самостоятельно,
отделен, удален рукою, применен
прием
_____ через ___ час. __ мин. ___
Детское место целое, под сомне-
нием ___________________________
________________________________
Оболочки все, под сомнением ____
Пуповина: длина _____ см, обвитие
вокруг ______ особенности _______
Кровопотеря в родах ______ мл. __
АНАМНЕЗ
Общие заболевания _______________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Здоровье мужа ___________________
_________________________________
Менструация: с _____ лет ________
_________________________________
Начало половой жизни с __ лет ___
Гинекологические заболевания ____
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Предыдущие беременности (даты
родов, абортов, осложнения,
оперативные пособия, масса (вес)
новорожденных) __________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Сколько детей живых _____________
мертворожденных _________________
умерло __________________________
Психопрофилактическая       
подготовка, медикаментозное
обезболивание: чем _________
____________________________
эффект полный, частичный,
без эффекта (подчеркнуть).
Продолжительность родов
Общая _______ I период _____
II период ___ III период ___
Приняла ребенка (акушерка,
врач) ______________________
____________________________
Послед осматривал __________
Дежурный врач ______________
Акушерка ___________________
____________________________
Течение и осложнения
настоящей беременности
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Состояние при поступлении
Данные наружного осмотра:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Сердце _____________________
____________________________
Пульс ______________________
АД на правой руке __________
левой ______________________
Органы дыхания _____________
____________________________
Органы пищеварения _________
____________________________
Мочевая система ____________
____________________________
Моча при кипячении _________
____________________________
Подпись ____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 3 ф. N 096/у
 
                              Вкладной лист N 1
                              к истории родов N ______
                              Гр-ки ______________________________
 
                   ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
 
Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 4 ф. N 096/у
 
Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 5 ф. N 096/у
 
                                            Вкладной лист N 2
                                            к истории родов N ____
                                            Родильницы ___________
 
                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
 
Дата
Общее 
состояние
Состояние 
молочных
желез
Высота 
дна
матки
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого 
пузыря
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 6 ф. N 096/е
 
                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
 
Дата
Общее 
состояние
Состояние 
молочных
желез
Высота 
дна
матки
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого 
пузыря
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 7 ф. N 096/у
 
Числа 
месяца
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
День 
пребывания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
n 
t 
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
120 
41 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
110 
40 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
39 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
90 
38 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
37 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
70 
36 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
35 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Состояние при выписке, переводе _________________________________
 Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г.
 Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г.
                пол          дата                   дата
 _________________________________________________________________
 Мертворожденный (подчеркнуть)     час. ____________ мин. ________
 Переведен куда и когда __________________________________________
 
 Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________
                         подпись                         подпись
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 097/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
 
Мать 
Отец 
Ребенок 
Группа крови 
 
 
 
Резус-принадлежность 
 
 
 
    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
    _____________________________________________ Возраст ________
    Национальность ______________________ Профессия ______________
    Брак зарегистрирован: да, нет
    Постоянное место жительства __________________________________
 
Родился 
Число
Месяц
Год
Час.
Мин.
                           

Приемный журнал N _________
Палата ребенка N __________
Кровать ребенка N _________
Палата матери N ___________
Кровать матери N __________
Ребенок переведен в палату
___________________________
кровать N _________________
Дата перевода
Поступил 
 
 
 
 
 
Выписан 
 
 
 
 
 
Умер 
 
 
 
 
 
Переведен
 
 
 
 
 
Куда 
 
 
 
 
 
    Наследственность со стороны матери ___________________________
    _________________________________ отца _______________________
 
              Гинекологический и акушерский анамнез
    Которая беременность ________________ которые роды ___________
    Заболевания, осложнения во время беременности ________________
    ______________________________________________________________
    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
    особенности течения, операции ________________________________
    Безводный промежуток __________________________ характеристика
    околоплодных вод _____________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 097/у
 
Пол
Родился 
живой,
мертвый
Доношенный, 
недоношенный
Масса 
(вес)
Рост
Окружность
Асфиксия
головы 
груди
продолжит.
меры 
оживл.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
 
Время 
после
рождения
Сердцебиение
Дыхание
Окраска 
кожи
Тонус 
мышц
Рефлексы
Оценка 
в
баллах
 
 
 
 
 
 
 
    Пороки развития ______________________________________________
    Родовые травмы _______________________________________________
    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
    ______________________________________________________________
    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
    ______________ час. _________ мин.          дата перевода
    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
    ______________________________________________________________
    Ребенка сдала акушерка _______________________________________
    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
    Диагноз предварительный ______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
    "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______
            дата осмотра
    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,
    мышечный тонус) ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Кожные покровы _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Видимые слизистые ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    Пуповинный остаток ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
    ______________________________________________________________
    Форма грудной клетки _________________________________________
    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при
    дыхательной недостаточности __________________________________
    ______________________________________________________________
    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
    ____________________________________________ пульс ___________
    Нервная система ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Органы брюшной полости
    ______________________________________________________________
    Отхождение мекония ___________________________________________
    Мочеиспускание _______________________________________________
    Наружные половые органы ______________________________________
    Наличие ануса ________________________________________________
    Состояние тазобедренных ______________________________________
    суставов _____________________________________________________
    Заключение и предварительный диагноз _________________________
    ______________________________________________________________
    Назначения и их обоснование __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 097/у
 
               Данные наблюдения медицинской сестры 
                         за новорожденными
 
Дата
День 
жизни
Температура
Масса 
(вес)
Изменение 
состояния
Активность 
сосат.
рефлекса
Характер 
стула
Мочеиспускание
Время 
отпадения
пуповины
Состояние 
пуповичной
ранки
Подпись
наличие 
приступов
асфиксии
слизистая
кожных 
покровов
глаз
рта
 
1 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                        Противотуберкулезная вакцинация
 
Дата 
День 
жизни
Доза 
N серии 
вакцины
Срок 
годности
Реакция 
на
прививку
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 
 Реакция не проводилась (указать причину)_________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 5 ф. N 097/у
 
                    Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
         _________________________________________________________
 
                   Вскармливание новорожденного
                         (учет в граммах)
 
    Вид докорма __________________________________________________
 
День 
жизни /
часы
кормления
1 
2 
3 
4 
5 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

продолжение
День 
жизни /
часы
кормления
6 
7 
8 
9 
10 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 097/у
 
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 7 ф. N 097/у
 
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 8 ф. N 097/у
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
 
    Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
 
    Справку о рождении ребенка получила __________________
                                         (подпись матери)
    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
 
    "..." __________________ 19 . . г.
 
    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 004/У
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата                              
День болезни                              
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
120 175 40                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
100 150 39                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
90 125 38                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
80 100 37                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
70 75 36                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
60 50 35                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
Дыхание                                                            
Вес                                                            
Выпито жидкости                                                            
Суточное количество мочи                                                            
Стул                                                            
Ванна                                                            

продолжение

Дата                                
День болезни                                
День пребывания в стационаре 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
120 175 40                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
100 150 39                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
90 125 38                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
80 100 37                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
70 75 36                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
60 50 35                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
Дыхание                                                                
Вес                                                                
Выпито жидкости                                                                
Суточное количество мочи                                                                
Стул                                                                
Ванна                                                                

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 005/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
     
  Группа крови больного  
  Резус-принадлежность  
     
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16
         
         
         
         
         

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 009/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п Дата переливания Переливание первичное или повторное Фамилия, имя и отчество больного Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней) N карты стационарного больного Группа крови и резус-фактор больного Показания к переливанию Трансфузионная среда
кровь (групповая и резус-принадлежность компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     

и т.д. до конца страницы

продолжение

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда Доза перелитой трансфузионной среды (мл) Паспорт флакона Способ переливания крови Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная) Осложнения после переливания Подпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез) препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.) N этикетки (серия препарата завод-изготовитель) дата заготовки (выпуска препарата)
12 13 14 15 16 17 18 19 20
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 008/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                              ЖУРНАЛ
           записи оперативных вмешательств в стационаре
                           за 19.... г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц
 
                                                        Ф. N 008/у
 
         Операция N _______             

Фамилия, имя, отчество больного ____
________________________________________
Диагноз до операции ____________________
________________________________________
Диагноз после операции _________________
________________________________________
Обезболивание __________________________
________________________________________
Карта стационарного 
больного N........
Дата операции _____
"..." _______19..г.
Хирург ____________
Ассистенты ________
___________________
Наркотизатор ______
                        Описание операции
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Исход операции _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 010/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
записи родов в стационаре
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
18 страниц

ф. N 010/у

Дата поступления N п/п N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Житель города, сельской местности Которая беременность, которые роды Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

ф. N 010/у

Операции, пособия в родах (указать какие) Дата и время родов (число, месяц, час, минута) Сведения о новорожденном В какое отделение направлена Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись) Примечание
родился живой, мертвый (вписать) пол масса (вес) рост
9 10 11 12 13 14 15 16 17
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 006/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за "..." ______________ 19 . . г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 006/у

Дата сбора крови N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки) Количество пробирок Количество Примечание
крови сыворотки
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 102/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
  Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 102/у

NN п/п NN истории родов и истории развития новорожденного Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления Фамилия, имя, отчество матери Жительница города, сельской местности (указать) Дата рождения (число, месяц, час., мин.) Пол При рождении
масса рост оценка по Апгар
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
                   
                   
                   

и т.д. до конца страницы

продолжение

Ребенок доношенный, недоношенный Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими) Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет Исход При выписке (переводе) Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет) Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведения
выписан, переведен (куда), умер, указать дату состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др. масса (вес) ребенка
11 12 13 14 15 16 17 18
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения
 
                             ПРОТОКОЛ <*>
            на случай выявления у больного запущенной
              формы злокачественного новообразования
                     (клиническая группа IV)
 
    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй
пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства
больного).
 

    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию
           злокачественных новообразований визуальных локализаций.
 
            N Медицинской карты стационарного больного
              (амбулаторной карты) ___________
 
    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________
                                                название
    ______________________________________________________________
                        и его местонахождение
    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________
    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]
    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
    ______________________________________________________________
    6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_]
                                                               --¬
    ______________________________ 7. Стадия _________________ [_]
8. Дата установления 
запущенности рака
 
 
 
 
 
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число 
месяц 
год 
 
 
 
 
 
 
 
9. Дата появления первых 
признаков
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
        поводу заболевания
               дата __________ в какое лечебное учреждение _______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного
    новообразования ______________________________________________
    _____________________ в каком учреждении    [_][_][_][_][_][_]
    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к
    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,
    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)
    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;
    5) проведенное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.
        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)
        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное
        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.
        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной
        помощью ____________________________________  
        Дополнительные замечания _____________________[_]_________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
        Данные о разборе настоящего случая _______________________
        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
    ______________________________________________________________
        б) дата конференции ___________
        в) организационные выводы ________________________________
    ______________________________________________________________
 
              Подпись врача, составляющего протокол ______________
              Подпись главного врача _____________________________
              Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения
 
                           ВЫПИСКА <*>
     из медицинской карты стационарного больного злокачественным
        новообразованием (заполняется всеми стационарами)
 
    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
    ______________________________________________________________
 

    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
 
    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
    ______________________________________________________________
    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в
    жизни Да - 1, Нет - 2.
    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
    ______________________________________________________________
    Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]
 
    Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]
                          число, месяц, год
    Место работы _________________________________________________
    Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]
    Адрес больного _________________________________ 
    ______________________________________________________________
    Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]
                               число, месяц, год
    Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]
                             число, месяц, год
    Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]
                                              в днях
    Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]
 
    Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]
 
    ________________________________ Стадия __________________ [_]
    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, 
    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
    5, только клинически - 6 _________________________________ [_]
                                                              
    Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]
    ________________________________________________________ 
    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
    1. Только хирургическое ______________________________________
                               дата операции, название и объем
    ______________________________________________________________
    2. Только лучевое ____________________________________________
                    методика, последовательность применения, доза,
    ______________________________________________________________
                раздельно для различных видов облучения
     а) дистанционная гамматерапия _______________________________
    ______________________________________________________________
     б) рентгенотерапия __________________________________________
     в) быстрые электроны ________________________________________
     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и
     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно
     для каждого вида облучения)
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
     а) хирургическое и гамматерапия
     б) хирургическое и рентгенотерапия
     в) хирургическое и сочетанное лучевое
    4. Только химиотерапевтическое _______________________________
       только гормональное _______________________________________
    5. Комплексное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Другие виды лечения _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 011/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
Лист основных показателей состояния больного _________________,
находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
с диагнозом _____________________
  "..." ____________________ 19 г.  

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         

продолжение

  Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 011/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
РОЭ мм/час                        
лейкоциты                        
рН                        
О2                        
Сахар                        
                         
                         
К
р
о
в
ь
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
РОЭ мм/час                        
лейкоциты                        
рН                        
О2                        
Сахар                        
                         
                         
К
р
о
в
ь
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                           
  У - удовлетворительно   Подпись врача       Подпись врача        
  Ст. - средней тяжести                        
  Т. - тяжелое                        

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 001/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
кардиологического отделения с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.   день болезни ___________

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
ДФ                        
ЭИТ                        
ЭКС                        
Непр. массаж                        
ИВЛ                        
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
ДФ                        
ЭИТ                        
ЭКС                        
Непр. массаж                        
ИВЛ                        
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 012/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
Гематокрит                        
Лейкоциты                        
РОЭ мм/час                        
Время сверт. крови                        
Протромбин                        
Фибриноген                        
Холестерин                        
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови                        
АЛТ                        
АСТ                        
АДГ                        
КФ                        
Сахар                        
Калий                        
Натрий                        
Кальций                        
Хлор                        
О2                        
РО2                        
рН                        
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3                        
РЕ                        
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
Гематокрит                        
Лейкоциты                        
РОЭ мм/час                        
Время сверт. крови                        
Протромбин                        
Фибриноген                        
Холестерин                        
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови                        
АЛТ                        
АСТ                        
АДГ                        
КФ                        
Сахар                        
Калий                        
Натрий                        
Кальций                        
Хлор                        
О2                        
РО2                        
рН                        
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3                        
РЕ                        
                         
                         
                         
Подпись врача   Подпись врача  

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
Министерство здравоохранения              Медицинская документация
   СССР                                       Форма N 013/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                    ПРОТОКОЛ (карта)
      патологоанатомического исследования N _____
 
           "....." ________________ 19 . . г.
 
 Адрес учреждения, составившего протокол _________________________
 Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________
 Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).
 4. Место жительства _____________________________________________
 ___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________
 6. Доставлен  в  больницу  через _____ часов  (дней) после начала
заболевания.
 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________
                                          год, мес., число, час.
 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________
                  год, мес., число, час.
 11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________
 _________________________________________________________________
                                                   Коды:
 12. Диагноз направившего учреждения _____________________________
 13. Диагноз при поступлении _____________________________________
 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___
 _________________________________________________________________
 15. Заключительный  диагноз  и  дата его  установления  (основное
 заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 17. Патологоанатомический    диагноз    (основное    заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания): __________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 013/у
 
 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
 Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика
 заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______
 по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____
 по сопутствующим заболеваниям ____ ¦
 
             Причины расхождения диагнозов
 
Объективные 
трудности
диагностики
Кратковременное 
пребывание
Недообследование 
больного
Переоценка 
данных
обследования
Редкость 
заболевания
Неправильное 
оформление
диагноза
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........
     сделана следующая запись):
        Коды:
 __________________ I. а)
 __________________    б)
 __________________    в)
 __________________ II.
 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
 
 
 
 
 Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
 
 Фамилия патологоанатома __________________________
                                  подпись
 Заведующий отделением ____________________________
                                  подпись
 Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах (первый - протокол,
 второй  - подшивается  к  карте  больного,  третий  -  секционная
карта).
 
                                                 Стр. 3 ф. N 013/у
 
 Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
 
               от "......" _____________________ 19.... г.
 
              РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
 
Рост
Вес 
тела
Вес органов 
мозг
сердце
легкие
печень
селезенка
почки 
левая/
правая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________
 Изготовлено блоков ______________________________________________
 Взят материал для других методов исследования: __________________
 
                             Текст протокола
 
 
 
 
 Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
 
                                                   Стр. 4 ф. 013/у
 
 
 
 
 Результаты гистологического исследования:
 
 
 
 
 Приложение на ______ листах.
 Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
 Дата обсуждения на конференции ___________________________
 
                     Фамилия патологоанатома _____________________
                                          Подпись ________________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
         СССР                                   Форма N 014/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                  04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                          НАПРАВЛЕНИЕ <*>
              на патологогистологическое исследование
 
 "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
          (дата и часы направления материала)
 

<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.   Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __ 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________ 2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________ 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала, число объектов ________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Клинические данные ___________________________________________ (продолжительность заболевания, проведенное лечение _________________________________________________________________ при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, _________________________________________________________________ отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, _________________________________________________________________ специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, _________________________________________________________________ соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней _________________________________________________________________ менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала _________________________________________________________________ кровотечения) 9. Клинический диагноз __________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________   Фамилия лечащего врача ____________________ Подпись _________________   Оборотная сторона ф. N 014/у   Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____  
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.   Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________ Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___ Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Код _____________________________________________________________ Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.   Фамилия патологоанатома ____________________ подпись Фамилия лаборанта _____________________ подпись   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 015/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи трупов
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 015/у

N п/п Дата поступления трупа Фамилия, имя, отчество умершего Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп Номер карты стационарного больного Название кладбища, где будет захоронен умерший Дата выдачи трупа или захоронения больницей По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 017/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
                 констатации биологической смерти
 
    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.
 
    Гражданина (ки) ______________________________________________
    N медицинской карты __________________________________________
    Наименование лечебного учреждения ____________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                       Комиссия в составе:
 
    заведующий реанимационным отделением _________________________
    ______________________________________________________________
    врач-реаниматолог ____________________________________________
    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
    ______________________________________________________________
    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
    ______________________________________________________________
    в ______ час. ______ мин. (точное время).
    "....." ________________ 19.... г.
 
                             Подписи:
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 018/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
 
    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
    Возраст ___________________________________ серия ____________
    Диагноз ______________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти поступления трупа __________________________
    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
    ______________________________________________________________
    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
 
Наименование 
взятых
тканей
Кожа 
(кв.
см)
Кости 
(кв.
см)
Нервы 
(см)
Фасция 
(кв.
см)
Сухожилия 
(см)
Хрящи 
(см)
Полусус. 
ко-во
Количество 
 
 
 
 
 
 
 
 
               Результаты лабораторных исследований
 
Реакция 
Вассермана
Бакпосев на 
микобактер.
туберкулез
Билирубин 
Группа 
крови
Резус-принадлежность 
 
 
 
 
 
 
                 Бактериологические исследования
 
Кожа 
Кости 
Нервы 
Фасция 
Сухожилия 
Хрящи 
Кровь 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Заготовку производил _________________________________________
                                     должность, фамилия
 
                     Метод консервации тканей
 
    Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
    Хранение при -30 град. С.    Лиофилизация.       В пластмассе.
    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары
    формалина).
    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                         (нужное подчеркнуть)
    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или аннулировании
    всей серии тканей (крови).
 
    Подпись зав. лабораторией
    (или ответственного врача)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 019/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                    о случае пересадки органа
 
    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
    ______________________________________________________________
    2. Пересаженный орган ________________________________________
    3. Дата пересадки ____________________________________________
    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
    Медицинская карта стационарного больного N ___________________
    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
    ______________________________________________________________
    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
    ______________________________________________________________
    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
    ______________________________________________________________
    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
    ______________________________________________________________
    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
    пол ________________________ возраст _________________________
    адрес ________________________________________________________
    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
    ______________________________________________________________
    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
        непосредственная причина смерти донора ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 019/у
 
    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
        кровоток _________________________________________________
    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"
        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
    ______________________________________________________________
    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
    ______________________________________________________________
    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
        внимание обратить на пересаженный орган) _________________
    ______________________________________________________________
    19. Дополнительные сведения __________________________________
 
                   Руководитель учреждения _______________________
              Руководитель группы хирургов,
                     проводивших пересадку _______________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 020/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ПАСПОРТ
                       на гомотрансплантант
 
    Наименование лаборатории консервации тканей __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Наименование гомотрансплантанта ______________________________
    ______________________________________________________________
    N ______________________        серия ________________________
    Дата заготовки _______________________________________________
    Дата консервации _____________________________________________
 
                        Метод консервации
 
    Замораживание при -70 град. С
    Хранение при -30 град. С
    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.
                                           в __________ час.
    Метод стерилизации ___________________________________________
    Дата ___________________________
 
                                Подпись __________________________
                                           (должность, фамилия)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
           Отрывной лист карты донора (трупа) N......
                   (остается у судмедэксперта)
               по журналу порядковый номер N......
 
    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________
 
Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             Заключение о возможности изъятия тканей
 
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                   Судебный медицинский эксперт __________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   Карты донора (трупа) N.....
                   по журналу порядковый N.....
 
    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________
 
Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Дежурный врач ____________________
 
    Дежурная мед. сестра ___________________
 
    Анатомический диагноз ________________________________________
    ______________________________________________________________
                 Заключение о возможности изъятия
    ______________________________________________________________
 
                Судебный медицинский эксперт _____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 022/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат "....." _________________ 19 г.   Окончен "....." _____________________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 022/у

NN п/п Фамилия, инициалы донора Дата замораживания Режим замораживания NN контейнеров Место контейнера в хранилище Кто производил замораживание Срок хранения костного мозга в жидком азоте Куда выдан костный мозг Дата выдачи Расписка в получении
бункер кассета гнездо
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                         
                         
                         
                         

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 023/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат "....." _______ 19 г.   Окончен "....." ________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 023/у

NN п/п Фамилия, имя, отчество донора костного мозга Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Консервирущий раствор
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

продолжение

Объем костно-мозговой взвеси Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга Куда выдан костный мозг Дата выдачи
8 9 10 11 12 13 14
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 024/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета консервированного костного мозга
Начат "....." _________________ 19 г.   Окончен "....." _____________________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

N Фамилия, имя, отчество донора Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Подготовка костного мозга к замораживанию
охлаждающий раствор N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы NN контейнеров объем костно-мозговой взвеси в контейнере общее количество ядросодержащих клеток жизнеспособность клеток (эозиновая проба) бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           

и т.д. до конца страницы

Форма N 024/у

Дата замораживания Размораживание Куда выдан костный мозг Дата и время (час., мин.) выдачи Срок годности Расписка лица, получившего костный мозг
Дата NN контейнеров Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 033/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
           об изъятии почки у трупа для трансплантации
 
                           Дата "....." ________________ 19.... г.
 
    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
       больного по распоряжению __________________________________
    ______________________________________________________________
              (указать должность, фамилию, имя, отчество)
    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                             (указать  фамилию,
    ______________________________________________________________
                          имя, отчество)
    ______________________________________________________________
                           (учреждение)
    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
       - судебно-медицинский эксперт _____________________________
       - реаниматолог ____________________________________________
    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
    ______________________________________________________________
    6. Время начала изъятия почки ________________________________
    7. Время окончания изъятия почки _____________________________
 
              Подписи: Реаниматолог
                       Судебно-медицинский эксперт
                       Врач-хирург
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 034/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания
 
    Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
    _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.
 
                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________
 
    Донор ________________________________________________________
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Консервирующий раствор _______________________________________
    N ____________________________________________________________
 
                                       Врач ______________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 041/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания
 
    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к
    трансплантации _______________________________________________
    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.
 
                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________
 
    Донор ________________________________________________________
    N __________________________________________________ Стерильно
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Количество ядросодержащих клеток _____________________________
    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
    Ограждающий раствор __________________________________________
    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
 
                                         Врач ____________________
 
    Примечание:
    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови
    больного; 4) произвести биологическую пробу.
    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
    (или внутрикостно).
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 
     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                       амбулаторную карту)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 
    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.               Л
    ______________________________________________________________ И
                               должность, Ф., И., О.               Н
    Созданная приказом ___________________________________________ И
                                 (орган здравоохранения)           Я
    N _______  от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
    число, месяц, год                                              Р
    ______________________________________________________________ Ы
    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В
    ______________________________________________________________ А
                    N, наименование учреждения
    Краткий анамнез: _____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Психический статус ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 
    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов
    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 
    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    ______________________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Созданная приказом ___________________________________________
                                 (орган здравоохранения)
    от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                       (Ф., И., О.)
    ______________________________________________________________
                     (число, месяц, год рождения)
    Проживающего по адресу: ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Заключение: Гр. ______________________________________________
                                   (Ф., И., О.)
    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии
    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
    в списки избирателей по выборам в
    ______________________________________________________________
                      (наименование выборов)
 
         М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                    (подпись)
                          Члены комиссии _________________________
                                                 (подпись)
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерств