Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

"Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (разделы 1.1 - 1.2)
Редакция от 31.12.2002 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава СССР от 05.10.88 N 750»

Формы учетной медицинской документации, предусмотренные данным документом применяются до утверждения новых форм учетной медицинской документации в соответствии с Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888, в части не противоречащей Приказу Минздрава РФ от 05.08.2022 N 530н и Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н (Письмо Минздрава РФ от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

Разделы 1.3 - 1.6 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:

Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:

1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.

1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.

1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.

1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:

2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.

2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.

2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.

3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.

4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.

5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.

6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

NN п/п 1 Наименование формы 2 N формы 3 Формат 4 Вид документа 5 Срок хранения 6
  1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ        
1. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 25 лет
2. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц 002/у А 4 -" 50 лет
3. Медицинская карта стационарного больного 003/у А 4 Тетрадь 8 стр. 25 лет <*>
4. Медицинская карта прерывания беременности 003-1/у А 4 Тетрадь 4 стр. 5 лет
5. История родов 096/у А 4 Тетрадь 8 стр. 25 лет
6. История развития новорожденного 097/у А 4 -" -"
7. Температурный лист 004/у А 4 бланк -"
8. Лист регистрации переливания трансфузионных сред 005/у А 5 -" -"
9. Журнал регистрации переливания трансфузионных сред 009/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
10. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у А 4 -" пост.
11. Журнал записи родов в стационаре 010/у А 4 -" 25 лет
12. Журнал учета сбора ретроплацентарной крови 006/у А 4 -" 5 лет
13. Журнал отделения (палаты) для новорожденных 102/у А 4 -" -"
14. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования 027-2/у А 4 бланк -"
15. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием 027-1/у А 4 -" 10 лет
16. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии 011/у А 4 -" 25 лет
17. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения 012/у А 4 -" 25 лет
18. Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у А 4 -" 10 лет
19. Направление на патолого-гистологическое исследование 014/у А 5 -" 1 год
20. Журнал регистрации поступления и выдачи трупов 015/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
21. Акт констатации биологической смерти 017/у А 5 бланк 25 лет
22. Карта учета изъятия тканей 018/у А 5 бланк 5 лет
23. Извещение о случае пересадки органа 019/у А 5 -" 10 лет
24. Паспорт на гомотрансплантант 020/у А 5 -" 1 год
25. Карта донора (трупа) 021/у А 5 -" 5 лет
26. Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении 022/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
27. Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации 023/у А 4 -" -"
28. Журнал учета консервированного костного мозга 024/у А 4 -" -"
29. Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации 033/у А 5 бланк 25 лет
30. Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания 034/у А 6 -" -"
31. Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации 041/у А 6 -" -"
32. Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным 056/у А 4 -" 50 лет
33. Статистическая карта выбывшего из стационара 066/у А 5 -" 10 лет
34. Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара 066-1/у А 4 -" 50 лет
35. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара 007/у А 4 -" 1 год
36. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек 016/у А 4 -" -"
  1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)        
37. Медицинская карта амбулаторного больного 025/у А 5 Тетрадь в обложке 24 стр. 25 лет
38. Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного 025-1/у А 5 Тетрадь 6 стр. 25 лет
39. Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения 025-3/у А 5 Тетрадь 12 стр. 5 лет
40. Медицинская карта ребенка 026/у А 5 Тетрадь 11 стр. 10 лет
41. История развития ребенка 112/у А 5 Тетрадь 8 стр. 25 лет
42. Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у А 5 Тетрадь 6 стр. 5 лет
43. Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у А 5 Тетрадь 4 стр. 5 лет
44. Медицинская карта больного туберкулезом 081/у А 4 Тетрадь 16 стр. 10 лет
45. Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом) 081-1/у А 5 Тетрадь 5 стр. 10 лет
46. Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у А 4 Тетрадь 6 стр. 5 лет
47. Медицинская карта стоматологического больного 043/у А 5 Тетрадь 5 стр. 5 лет
48. Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у А 5 бланк 5 лет
49. Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным 030-1/у А 5 -" 5 ЭПК <**>
50. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения 030-2/у А 5 -" 1 год
51. Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) 030-3/у А 5 -" 5 лет
52. Контрольная карта диспансерного наблюдения /онко/ 030-6/у А 5 -" -"
53. Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) 030-5/у А 5 -" 1 год
54. Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений 030-4/у А 4 -" 5 лет
55. Именной список призывников, направленных для систематического лечения 054/у А 4 -" -"
56. Лечебная карта призывника 053/у А 4 -" -"
57. Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у А 5 -" 3 года
58. Карта подлежащего периодическому осмотру 046/у А 5 -" -"
59. Карта профилактически осмотренного с целью выявления 047/у А 5 -" 1 год
60. Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление 048/у А 4 -" -"
61. Журнал учета профилактических осмотров полости рта 049/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
62. Карта профилактических флюорографических обследований 052/у А 5 бланк -"
63. Карта профилактических прививок 063/у А 5 -" 5 лет
64. Журнал учета профилактических прививок 064/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
65. Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ 055/у А 5 бланк 10 лет
66. Врачебно - контрольная карта физкультурника и спортсмена 061/у А 4 Тетрадь 4 стр. 3 года
67. Врачебно - контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена 062/у А 5 Тетрадь 28 стр. 5 лет
68. Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях 067/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
69. Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий 068/у А 4 -" -"
70. Талон на прием к врачу 025-4/у А 8 бланк до конца года
71. Карточка предварительной записи на прием к врачу 040/у А 5 -" 1 год
72. Книга записи вызовов врача на дом 031/у А 4 Книга в обложке 96 стр. 3 года
73. Журнал записи амбулаторных операций 069/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
74. Журнал записи родовспоможения на дому 032/у А 4 -" -"
75. Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники 059/у А 4 -" 3 года
76. Справка для получения путевки 070/у А 5 бланк  
77. Санаторно - курортная карта 072/у А 4 -"  
78. Санаторно - курортная карта для детей и подростков 076/у А 5 -"  
79. Путевка в детский санаторий 077/у А 5 -"  
80. Направление в санаторий для больных туберкулезом 078/у А 5 -"  
81. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь 079/у А 5 -"  
82. Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет 080/у А 5 -"  
83. Медицинская справка (для выезжающего за границу) 082/у А 5 -"  
84. Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию 083/у А 5 -"  
85. Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086/у А 5 -"  
86. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у А 5 -"  
87. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) 116/у А 4 Тетрадь в обложке 24 стр. 5 лет
88. Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) 085/у А 4 Тетрадь 8 стр. -"
89. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения 087/у А 4 Книга в обложке 96 стр. -"
90. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 025-2/у А 5 бланк до конца года
91. Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении 071/у А 3 -" 1 год
92. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм 071-1/у А 3 -" -"
93. Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у А 4 -" -"
94. Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома 039-1/у А 4 бланк 1 год
95. Дневник учета работы врача-стоматолога 039-2/у А 4 -" -"
96. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога 037/у А 4 -" -"
97. Дневник учета работы врача стоматолога ортодонта 039-3/у А 4 -" -"
98. Дневник работы врача стоматолога-ортопеда 039-4/у А 4 -" -"
99. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога - ортопеда 037-1/у А 4 -" -"
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)        
100. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 028/у А 6 бланк -"
101. Направление на ВТЭК 088/у А 4 бланк 3 года
102. Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции 057/у А 5 -" -"
103. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у А 5 -" -"
104. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы 113/у А 5 бланк 5 лет
105. Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры 042/у А 5 бланк 1 год
106. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) 044/у А 5 -" -"
107. Журнал записи рентгенологических исследований 050/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
108. Карта больного, подвергающегося лучевой терапии 051/у А 4 бланк 5 лет
109. Дневник учета работы рентгено - диагностического отделения (кабинета) 039-5/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 1 год
110. Журнал учета процедур 029/у А 4 -" -"
111. Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) 073/у А 6 бланк пост.
112. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у А 5 бланк 1 год
113. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания 089/у А 5 бланк 3 года
114. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования 090/у А 5 -" -"
115. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании 091/у А 5 бланк 1 год
116. Извещение о спортивной травме 092/у А 5    
117. Извещение о побочном действии лекарственного препарата 093/у А 4    
118. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью 065-2/у А 5 бланк 5 лет
119. Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
120. Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем 094/у А 4с бланк 1 год
121. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта 095-1/у А 4    
122. Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение 095/у А 4    
123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы 100/у А 5 -" 25 лет
124. Акт психиатрического освидетельствования осужденного 101/у А 5 -" пост.
125. Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении 104/у А 5 -" -"
126. Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы 105/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 50 лет
127. Журнал для записи заключений ВКК 035/У А 4 -" 3 года
128. Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у А 4 Книга в обложке 96 стр. 3 года
129. Журнал учета санитарно-просветительной работы 038-0/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
130. Медицинское свидетельство о рождении 103/у А 5 бланк 1 год
131. Врачебное свидетельство о смерти 106/у А 5 -" -"
132. Фельдшерская справка о смерти 106-1/у А 5 -" -"
133. Свидетельство о перинатальной смерти 106-2/у А 5    
134. Рецепт (взрослый, детский) <***> 107/у А 6 -"  
135. Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) <***> 108/у А 6 -"  
136. Рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества <****>        
  1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
137. Журнал регистрации амбулаторных больных 074/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 ЭПК
138. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома 075/у А 4 Тетрадь в обложке 48 стр. 50 лет
139. Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома 098/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
140. История родов для колхозного роддома, фельдшерско - акушерского пункта 099/у А 4 бланк 25 лет
141. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
142. Карта вызова скорой медицинской помощи 110/у А 5 бланк 1 год
143. Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи 114/у А 4с -" -"
144. Дневник работы станции скорой медицинской помощи 115/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
145. Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово - консультативной помощи 117/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
146. Задание на санитарный полет 118/у А 5 бланк 1 год
147. Задание врачу - консультанту 119/у А 4с -" -"
148. Журнал регистрации плановых выездов (вылетов) 120/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
149. Журнал учета приема детей в дом ребенка 121/у А 4 -" 75 лет
150. Журнал учета приема детей в ясли 122/у А 4 -" 5 лет
151. Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях 123/у А 4 бланк 1 год
152. Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) 124/у А 4 -" -"
153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты 125/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
154. Справка, подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР 126/у А 5с бланк 50 лет
  1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ        
155. Заключение эксперта (экспертиза трупа) 170/у А 4 бланк 25 лет
156. Акт судебно - медицинского исследования трупа 171/у А 4 -" -"
157. Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого) 172/у А 4 -" -"
158. Акт судебно - медицинского освидетельствования 173/у А 4 -" -"
159. Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств) 174/у А 4 -" -"
160. Акт судебно - медицинского (судебно - химического исследования) 175/у А 4 -" -"
161. Акт судебно - гистологического исследования 176/у А 4 -" -"
162. Акт судебно - химического исследования 177/у А 4 -" -"
163. Направление в судебно - медицинскую лабораторию 178/у А 5 -" 10 лет
164. Направление на судебно - химическое исследование 179/у А 5 -" -"
165. Направление на судебно - гистологическое исследование 180/у А 4 -" -"
166. Журнал регистрации трупов в судебно - медицинском морге 181/у А 3 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
167. Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно - медицинской амбулатории (кабинете) 182/у А 3 -" -"
168. Журнал регистрации комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел 183/у А 3 -" -"
169. Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории 184/у А 3 -" -"
170. Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории 185/у А 3 -" -"
171. Журнал регистрации трупной крови в лаборатории 186/у А 3 -" -"
172. Статистическая карта судебно - медицинской экспертизы трупа 187/у А 4 бланк 10 лет
173. Заключение (экспертиза по материалам дела) N 188/у А 4 -" -"
174. Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" (АКТУ) 189/у А 5 -" -"
175. Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении 190/у А 3 Журнал в обложке 96 стр. -"
176. Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге 191/у А 3 -" -"
177. Этикетка на банку 192/у А 7 бланк  
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
178. Направление на анализ 200/у А 6 бланк 1 м-ц
179. Направление на гематологический, общеклинический анализ 201/у А 5 -" -"
180. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости 202/у А 5 -" -"
181. Направление на цитологическое исследование и результат исследования 203/у А 5 -" -"
182. Направление на микробиологическое исследование 204/у А 5 -" -"
183. Направление на санитарно - микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования 205/у А 4 -" -"
184. Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования 206/у А 4 -" -"
185. Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования 207/у А 4 -" -"
186. Этикетка для посуды с биоматериалом 208/у А 7 -" -"
187. Результат анализа 209/у А 6 -" 25 лет
188. Анализ мочи 210/у А 5 -" -"
189. Анализ мочи по Зимницкому 211/у А 5 -" -"
190. Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела 212/у А 6 -" -"
191. Глюкозурический профиль 213/у А 5 -" -"
192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы 214/у А 6 -" -"
193. Анализ - определение количества форменных элементов мочи 215/у А 6 -" -"
194. Анализ мокроты 216/у А 6 -" -"
195. Анализ секрета простаты 217/у А 5 -" -"
196. Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки 218/у А 5 -" -"
197. Анализ кала 219/у А 5 -" -"
198. Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин 220/у А 6 -" -"
199. Анализ желудочного содержимого 221/у А 5 -" -"
200. Анализ дуоденального содержимого 222/у А 4 -" -"
201. Анализ спинномозговой жидкости 223/у А 5 -" -"
202. Анализ крови 224/у А 5 -" -"
203. Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов 225/у А 6 бланк 25 лет
204. Анализ крови - определение диаметра эритроцитов 226/у А 6 -" -"
205. Анализ пунктата костного мозга 227/у А 4 -" -"
206. Биохимический анализ крови 228/у А 4 -" -"
207. Анализ - белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) 229/у А 6 -" -"
208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови 230/у А 6 -" -"
209. Анализ крови - содержание глюкозы 231/у А 6 -" -"
210. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой 232/у А 6 -" -"
211. Анализ - содержание электролитов 233/у А 6 -" -"
212. Анализ - активность ферментов сыворотки крови 234/у А 5 -" -"
213. Анализ крови - содержание гормонов и медиатров 235/у А 5 -" -"
214. Анализ мочи - содержание гормонов и медиатров 236/у А 5 -" -"
215. Анализ - показатели системы свертывания крови 237/у А 4 -" -"
216. Анализ - показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) 238/у А 5 -" -"
217. Результат микробиологического исследования 239/у А 6 -" -"
218. Результат микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам 240/у А 4 -" -"
219. Анализ крови - реакция Вассермана и др. 241/у А 5 -" -"
220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. 242/у А 5 -" -"
221. Анализ крови - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор 243/у А 6 -" -"
222. Анализ - иммуноглобулины 244/у А 5 -" -"
223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский антиген 245/у А 6 -" -"
224. Анализ - гемолитическая активность комплемента 246/у А 6 -" -"
225. Карта динамики лабораторных показателей (анализ мочи) 247/у А 5 бланк 3 года
226. Карта динамики лабораторных показателей (анализ крови) 248/у А 5 -" -"
227. Карта динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови) 249/у А 4 -" -"
228. Журнал регистрации анализов и их результатов 250/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
229. Рабочий журнал лабораторных исследований 251/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
230. Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований 252/у А 4 -" 3 года
231. Рабочий журнал микробиологических исследований 253/у А 4 -" 1 год
232. Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам 254/у А 4 -" 3 года
233. Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез 255/у А 4 -" -"
234. Журнал приготовления и контроля питательных сред 256/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
235. Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) 257/у А 4 -" -"
236. Рабочий журнал исследований на стерильность 258/у А 4 -" -"
237. Журнал регистрации серологических исследований 259/у А 4 -" 3 года
238. Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) 260/у А 4 -" -"
239. Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта 261/у А 4 бланк 1 год
240. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории 262/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
241. Журнал приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов 263/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
1.7 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ САНИТАРНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ        
242. Журнал перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору 300/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
243. Заключение по отводу земельного участка под строительство 301/у А 4 бланк до минования надобности
244. Журнал регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство 302/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет ЭПК
245. Заключение по проекту 303/у А 4 бланк 10 лет
246. Журнал регистрации проектов и заключений по проектам 304/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
247. Карта предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта 305/у А 4 бланк 5 лет
248. Постановление о запрещении, приостановлении 306/у А 4 -" -"
249. Карта объекта текущего санитарного надзора 307/у А 4 -" пост.
250. Книга для записи санитарного состояния учреждения 308/у А 4 Книга в обложке 48 стр. 3 года
251. Протокол о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил 309/у А 4 бланк 5 лет
252. Постановление о наложении штрафа 310/у А 4 бланк 3 года
253. Журнал регистрации постановлений о наложении штрафа 311/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет
254. Предложение об удержании неуплаченного штрафа 312/у А 4 бланк 3 года
255. Повестка для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил 313/у А 5 -" 1 год
256. Предложение об отстранении от работы 314/у А 5 -" -"
257. Акт санитарного обследования 315/у А 5 -" 5 лет
258. Акт по приему оздоровительного учреждения 316/у А 5 -" -"
259. Разрешение на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение 317/у А 5 -" 1 год
260. Акт (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников 318/у А 5 -" 5 лет
261. Учетная карточка общественного санитарного инспектора 319/у А 5 -" 1 год
262. Акт обследования общественным санитарным инспектором 320/у А 5 бланк 1 год
263. Журнал регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними 321/у А 5 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
264. Журнал регистрации проб и выдачи результатов исследования 322/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
265. Акт отбора проб воды 323/у А 4 бланк 5 лет
266. Журнал учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод 324/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет ЭПК
267. Протокол исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод 325/у А 4 бланк 10 лет ЭПК
268. Журнал учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения 326/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
269. Протокол исследования питьевой воды 327/у А 5 бланк 5 лет
270. Журнал регистрации результатов исследования воздуха 328/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 10 лет
271. Протокол исследования воздуха населенных мест 329/у А 5 бланк 5 лет
272. Протокол исследования воздуха закрытых помещений 330/у А 5 бланк 10 лет
273. Журнал регистрации проб и результатов исследования почвы 331/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет
274. Протокол исследования проб почвы 332/у А 5 бланк 5 лет
275. Протокол измерений напряженности электромагнитного поля 333/у А 5 -" 10 лет ЭПК
276. Протокол измерений шума и вибрации 334/у А 5 -" -"
277. Протокол измерений освещенности 335/у А 5 -" 5 лет
278. Протокол измерений метеорологических факторов 336/у А 5 -" -"
279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов 337/у А 5 -" 3 года
280. Журнал регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов 338/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
281. Протокол исследования изделий из полимерных и других материалов 339/у А 5 бланк 5 лет
282. Журнал регистрации кумулятивных свойств вещества 340/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
283. Журнал регистрации токсикологических исследований 341/у А 4 -" 5 лет ЭПК
284. Акт отбора проб пищевых продуктов 342/у А 5 бланк 3 года
285. Протокол исследований проб пищевых продуктов 343/у А 5 бланк 5 лет
286. Акт отбора кулинарных изделий 344/у А 4 -" 3 года
287. Протокол исследования готовых блюд и полуфабрикатов 345/у А 4 -" 5 лет
288. Журнал учета результатов исследования проб пищевых продуктов 346/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет ЭПК
289. Журнал регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав 347/у А 4 -" 3 года ЭПК
290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного 348/у А 5 бланк 1 год
291. Журнал учета эвакуации инфекционных больных 349/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
292. Наряд на заключительную дезинфекцию 350/у А 5 бланк 1 год
293. Сопроводительная в дезкамеру 351/у А 5 -" -"
294. Акт контроля работы дезинфекционной камеры 352/у А 4 -" 5 лет
295. Журнал регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах 353/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных очагах 354/у А 4 -" -"
297. Карта контроля проведения текущей дезинфекции в очаге 355/у А 5 бланк 1 год
298. Протокол исследования дезинфекционных средств 356/у А 5 -" 5 лет
299. Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания 357/у А 4 -" 3 года ЭПК
300. Карта контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др. 358/у А 5 -" 1 год
301. Журнал регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции 359/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
302. Журнал регистрации пищевых отравлений 360/у А 4 -" 10 лет ЭПК
303. Журнал регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях 361/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 5 лет
304. Акт расследования профотравления и профзаболевания 362/у А 5 бланк пост.
305. Журнал учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание 363/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 10 лет ЭПК
306. Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А,В 364/у А 5 бланк 10 лет
307. Журнал регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний 365/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 5 лет ЭПК
308. Журнал учета качества предстерилизационной обработки 366/у А 4 -" 1 год
309. Учетно-контрольная карта объекта (строения) 367/у А 4 Тетрадь 12 стр. пост.
310. Журнал учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории 368/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
311. Журнал учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых 369/у А 4 -" -"
312. Журнал учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих 370/у А 4 -" -"
313. Сводная ведомость учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей -переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА 371/у А 4 бланк -"
314. Журнал учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон 372/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. -"
315. Паспорт водоема по состоянию на .... 373/у А 5 бланк 5 лет
316. Журнал учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей 374/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года ЭПК
317. Сводная ведомость за сезон (видовой состав группы членистоногих) 375/у А 4 бланк 10 лет ЭПК
318. Журнал учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими 376/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 3 года
319. Карта учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте 377/у А 4 бланк -"
320. Направление на исследование 378/у А 5 с -" 1 год
321. Журнал регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований 379/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. 3 года
322. Рабочий журнал микробиологического исследования воздуха 380/у А 4 -" 1 год
323. Рабочий журнал микробиологического исследования смывов 381/у А 4 -" -"
324. Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм 382/у А 4 Журнал в обложке 48 стр. 1 год
325. Рабочий журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ "Вода - питьевая" 383/у А 4 Журнал в обложке 96 стр. -"
326. Рабочий журнал микробиологических исследований консервов 384/у А 4 -" -"
327. Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых продуктов 385/у А 4 -" -"
328. Рабочий журнал вирусологических исследований 386/у А 4 -" -"
329. Наряд 387/у А 5 бланк 1 год

<*> - Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г.

<**> - ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.

<***> - Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:

форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1

форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.

Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным приказом.

<****> - Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.

Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

Формат бланков Доля бумажного листа Формат бланков после обрезки, в мм Формат полосы набора, в кв.
А1 1 576х814 30,5 х 41,5
А2 1/2 407х576 20,75 х 30
А3 1/4 288х407 14,75 х 20,5
А4 1/8 203х288 10,25 х 15
А5 1/16 144х203 7 х 10,25
А6 1/32 101х144 4,75 х 7
А7 1/64 72х101 3 х 4,75
А8 1/128 50х72 2 х 3,25
А9 1/256 36х50 1,5 х 2
А.n2 1/3 288х542 15 x 30
А.n3 1/4 271х288 14 x 15
А.n4 1/12 144х271 7 x 14
А.n5 1/24 135х144 6,5 x 7
А.n6 1/48 72х135 2,75 x 7
А.n7 1/96 67х72 2,75 x 3,5
А.n8 1/192 36х67 1,5 x 2,75

ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 001/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N п/п Поступление Фамилия, И., О. Дата рождения Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона Каким учреждением был направлен или доставлен Отделение, в которое помещен больной
дата час
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

Ф. N 001/у

продолжение

N карты стационарного больного (истории родов) Диагноз направившего учреждения Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) Отметка о сообщении родственникам или учреждению Если не был госпитализирован Примечание
указать причину и принятые меры отказ в приеме первичный, повторный (вписать)
9 10 11 12 13 14 15
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 002/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии
при изготовлении документа
формат А4

форма N 002/у

N п/п Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.) Фамилия, имя отчество Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона Каким учреждением направлена или кем доставлена Диагноз при поступлении Отделение в которое направлена
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата родов Сведения о родившихся Заключительный диагноз Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату) Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяц час мин. пол масса (вес) живой, мертвый (вписать)
родильница беременная
8 9 10 11 12 13 14 15 16
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
              СССР                              форма N 003/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                      стационарного больного
 

    Дата и время поступления _____________________________________

    Дата и время выписки _________________________________________

    ______________________________________________________________

    Отделение ____________________ палата N ______________________

    Переведен в отделение ________________________________________

    Проведено койко-дней _________________________________________

    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                     (подчеркнуть)

    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

    ______________________________________________________________
          название препарата, характер побочного действия

    ______________________________________________________________

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    ________________________________________ 2. Пол ______________

    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                              до 1 месяца - дней

    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____

    ______________________________________________________________
        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

    ______________________________________________________________
        населенный пункт, адрес родственников и N телефона

    5. Место работы, профессия или должность _____________________

    ______________________________________________________________
      для учащихся - место учебы; для детей - название детского

    ______________________________________________________________
          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

    ______________________________________________________________
                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

    6. Кем направлен больной _____________________________________
                                 название лечебного учреждения

    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет

    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения

    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

    ______________________________________________________________

    9. Диагноз при поступлении ___________________________________
      Диагноз клинический                  ¦  Дата установления

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 003/у
 

    11. Диагноз заключительный клинический

    а) основной: _________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    б) осложнение основного: _____________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    в) сопутствующий: ____________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного

    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и

    послеоперационные осложнения.
 
Название операции 
Дата, час 
Метод обезболивания 
Осложнения 
1. 
 
 
 
 
 
2. 
 
 
 
 
 
3. 
 
 
 
 
 
                                           Оперировал ____________

    14. Другие виды лечения ______________________________________

    ______________________________________________________________
                             (указать)

    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.

    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная

    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная

    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и

    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и

    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и

    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными

    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с

    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое

    учреждение ___________________________________________________
                         название лечебного учреждения

    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель

    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,

    родильница.

    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,

    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным

    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________

    ______________________________________________________________

    19. Особые отметки ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
          Лечащий врач                  Зав. отделением

    _________________________       ______________________________
             подпись                           подпись
 
                                                 стр. 3 ф. N 003/у
 
                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя
 
                                                 стр. 4 ф. N 003/у
 
                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования
 
                                                 стр. 5 ф. N 003/у
Даты 
                          ДНЕВНИК                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 стр. 6 ф. N 003/у
 

    Карта N _______________         ______________________________
                                    Ф., И., О. больного, N палаты
 
                             ЭПИКРИЗ
 
 
 
 
 
                   Подпись врача ______________________
 
                                                 стр. 7 ф. N 003/у
 

    Патологическое (гистологическое) заключение
 
 
 
 
 

    Патоморфологический диагноз

    а) основной: _________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    б) осложнение основного: _____________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    в) сопутствующий: ____________________________________________
 
                               Подпись врача _____________________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 003-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
 

    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях

    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским

    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В

    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная

    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или

    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в

    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном

    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).

    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы

    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и

    вписывания недостающего.
 

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
 
       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
       Поступила по направлению __________________________________
                                 (название лечебного учреждения)
       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________

    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________
                   (число, месяц, год)

    Проведено койко-дней _________________________________________

    ______________________________________________________________

    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке

    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.

    Место жительства: область, край, АССР ________________________

    район ______________________ город (село) ____________________

    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________

    Место работы _________________________________________________
                   (для учащихся - название учебного заведения)

    должность ____________________________________________________

    Диагноз при поступлении: основной ____________________________

    сопутствующий ________________________________________________
 
                               Подпись акушерки __________________
                                   Подпись врача _________________
 

    Диагноз клинический __________________________________________

    Диагноз при выписке: основной ________________________________

    сопутствующий ________________________________________________

    Название операции, дата ______________________________________

    ______________________________________________________________

    Осложнения ___________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                               стр. 2 ф. N 003-1/у
 

    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней

    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,

    безболезненные.

    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________

    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:

    да, нет, каким способом ______________________________________

    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся

    родами _____________________ абортами ________________________

    Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).

    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом

    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,

    самопроизвольным выкидышем.

    Были ли осложнения в родах ___________________________________

    после родов ________________ после абортов ___________________

    ______________________________________ (указать какие и годы).

    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,

    гинекологические заболевания _________________________________

    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)

    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные

    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная

    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,

    недостающее вписать) _________________________________________
                   ¦Т град. тела ______ общее состояние __________
       Состояние   ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска

    при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
                   ¦артериальное давление ________________________
                   ¦сердце (тоны) ________________________________

    Органы дыхания _______________________________________________

    Органы пищеварения ___________________________________________

    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
      Влагалищное  ¦Наружные  половые  органы  без   особенностей,

    исследование   ¦влагалище узкое, свободное.
                   ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.

    Слизистая влагалища и шейка чистая

    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________

    Наружный зев закрыт, открыт

    Тело матки в положении _______________________________________

    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,

    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.

    Левые придатки без особенностей ______________________________

    Правые придатки без особенностей _____________________________

    Своды свободны _______________________________________________

    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,

    обильные _____________________________________________________

    Диагноз: беременность ________________________________ недель.
 
                                            Врач _________________
 
                                               стр. 3 ф. N 003-1/е
 
       операция   ¦
      прерывания  ¦ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.

     беременности ¦ Метод обезболивания __________________________

    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,

    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.

    Длина матки по зонду _________ см.

    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______

    легко, вибродилятатором легко ________________________________

    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,

    вакуумэкскохлеатором.

    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.

    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.

    Шейка матки обработана йодом.
 

    Назначение ___________________________________________________
                              Подпись хирурга
 
                     Послеоперационный период
 
Дата 
      
Первые сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В 
Пульс    
         
  АД     
 
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________ 
Живот  при  пальпации: болезненный, 
безболезненный, мягкий, напряженный 
Выделения:  кровянистые,  серозные, 
обильные, умеренные, незначительные 
Стул _____ мочеиспускание _________ 
           Врач _______________    
 
Дата 
 
 
Вторые сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В 
Пульс    
         
  АД     
 
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________ 
Живот  при  пальпации: болезненный, 
безболезненный, мягкий, напряженный 
Выделения:  кровянистые,  серозные, 
обильные, умеренные, незначительные 
Стул _____ мочеиспускание _________ 
           Врач _______________    
 
Дата 
 
 
Третьи сутки 
Назначения 
Т град. У 
Т град. В 
Пульс    
         
  АД     
 
 
Жалобы ____________________________ 
Общее состояние ___________________ 
Живот  при  пальпации: болезненный, 
безболезненный, мягкий, напряженный 
Выделения:  кровянистые,  серозные, 
обильные, умеренные, незначительные 
Стул _____ мочеиспускание _________ 
           Врач _______________    
 
 

    "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном
                               состоянии _________________________
                               Переведена в ______________________

    Рекомендовано ________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Справку получила _____________________________________________

    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________

    серия ____________________ получила __________________________
 
         Врач _______________       Зав. отделением ______________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 096/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                     ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
 

    Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

    Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. 
           час. мин.       
Выбыла "..." ______ 19.. г. 
Проведено койко-дней ______ 
Палата N __________________ 
Группа крови ____ Гемоглобин ___ 
Резус-принадлежность ___________ 
Титр антител ___________________ 
Аллергические реакции __________ 
RW-отр. ________________________ 
Исследование на гонорею ________ 
    Кем направлена _______________________________________________

    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

    Адрес ________________________________________________________

    _____________________________________________ телефон ________
 

    Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,

    одинокая (подчеркнуть)

    Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

    Сколько раз _______ Наименование консультации ________________

    Диагноз при поступлении ______________________________________

    Диагноз клинический __________________________________________

    Диагноз заключительный _______________________________________

    Осложнения в родах, после родов ______________________________

    ______________________________________________________________

    Название операций и пособий __________________________________

    Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время

    родов, после родов (подчеркнуть).
Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ 
Которая беременность __ роды ___ 
Последняя менструация __________ 
Первое шевеление плода _________ 
   D. Sp _______ D. Cr _________ 
   D. Tr _______________________ 
Таз: c. ext ____ c. giag _______ 
T. vera ________________________ 
Окружность живота см. __________ 
Высота дна матки см. ___________ 
Положение плода, позиция и вид _ 
________________________________ 
Сердцебиение плода, место, число 
ударов _________________________ 
Предлежащая часть ______________ 
Где находится __________________ 
Родовая деятельность ___________ 
Предполагаемый вес плода _______ 
Врач ___________________________ 
Акушерка _______________________ 
        Течение родов       
Схватки начались ___________ 
Воды отошли ________________ 
Качество и количество вод __ 
Полное открытие ____________ 
Начало потуг _______________ 
Ребенок родился ____________ 
Первый _ дата _ час _ мин. _ 
Живой,  мертвый,   головкой, 
ягодицами,           ножками 
(подчеркнуть)               
Пол __ масса (вес) _ рост __ 
Окружность головки _____ см, 
груди __________________ см. 
Второй _ дата _ час _ мин. _ 
Живой,  мертвый,   головкой, 
ягодицами,           ножками 
(подчеркнуть)               
Пол __ масса (вес) _ рост __ 
Окружность головки _____ см, 
груди __________________ см. 
 
                                                 Стр. 2 ф. N 096/у
 
Профилактика         гонобленореи 
новорожденного произведена ______ 
___________________________ (чем) 
Оценка состояния новорожденного  
по шкале Апгар __________ баллов. 
Послед выделился: самостоятельно, 
отделен, удален рукою,  применен 
прием                            
_____ через ___ час. __ мин. ___ 
Детское место  целое,  под сомне- 
нием ___________________________ 
________________________________ 
Оболочки все, под сомнением ____ 
Пуповина: длина _____ см, обвитие 
вокруг ______ особенности _______ 
Кровопотеря в родах ______ мл. __ 
             АНАМНЕЗ             
Общие заболевания _______________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
Здоровье мужа ___________________ 
_________________________________ 
Менструация: с _____ лет ________ 
_________________________________ 
Начало половой жизни с __ лет ___ 
Гинекологические заболевания ____ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
Предыдущие   беременности   (даты 
родов,    абортов,    осложнения, 
оперативные  пособия, масса (вес) 
новорожденных) __________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
_________________________________ 
Сколько детей живых _____________ 
мертворожденных _________________ 
умерло __________________________ 
Психопрофилактическая       
подготовка,  медикаментозное 
обезболивание: чем _________ 
____________________________ 
эффект  полный,   частичный, 
без эффекта (подчеркнуть).  
Продолжительность родов     
Общая _______ I период _____ 
II период ___ III период ___ 
Приняла  ребенка  (акушерка, 
врач) ______________________ 
____________________________ 
Послед осматривал __________ 
Дежурный врач ______________ 
Акушерка ___________________ 
____________________________ 
Течение    и      осложнения 
настоящей беременности      
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
Состояние при поступлении   
Данные наружного осмотра:   
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
Сердце _____________________ 
____________________________ 
Пульс ______________________ 
АД на правой руке __________ 
левой ______________________ 
Органы дыхания _____________ 
____________________________ 
Органы пищеварения _________ 
____________________________ 
Мочевая система ____________ 
____________________________ 
Моча при кипячении _________ 
____________________________ 
Подпись ____________________ 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 3 ф. N 096/у
 
                              Вкладной лист N 1
                              к истории родов N ______
                              Гр-ки ______________________________
 
                   ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
 
Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 4 ф. N 096/у
 
Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 5 ф. N 096/у
 
                                            Вкладной лист N 2
                                            к истории родов N ____
                                            Родильницы ___________
 
                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
 
Дата
 
Общее 
состояние
 
Состояние 
молочных 
желез 
Высота 
дна 
матки 
Лохии
 
Функция 
Назначения
мочевого 
пузыря 
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 6 ф. N 096/е
 
                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
 
Дата
 
Общее 
состояние
 
Состояние 
молочных 
желез 
Высота 
дна 
матки 
Лохии
 
Функция 
Назначения
мочевого 
пузыря 
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 7 ф. N 096/у
 
Числа 
месяца
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
День 
пребывания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
n 
t 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
 
у
 
в
120 
41 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
110 
40 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
39 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
90 
38 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
37 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
70 
36 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
35 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Состояние при выписке, переводе _________________________________
 Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г.
 Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г.
                пол          дата                   дата
 _________________________________________________________________
 Мертворожденный (подчеркнуть)     час. ____________ мин. ________
 Переведен куда и когда __________________________________________
 
 Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________
                         подпись                         подпись
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 097/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
 
 
Мать 
Отец 
Ребенок 
Группа крови 
 
 
 
 
 
Резус-принадлежность 
 
 
 
 
 
    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________

    _____________________________________________ Возраст ________

    Национальность ______________________ Профессия ______________

    Брак зарегистрирован: да, нет

    Постоянное место жительства __________________________________
 
Родился 
Число
 
Месяц
 
Год
 
Час.
 
Мин.
 
                           
                           
Приемный журнал N _________ 
Палата ребенка N __________ 
Кровать ребенка N _________ 
Палата матери N ___________ 
Кровать матери N __________ 
Ребенок переведен в  палату 
___________________________ 
кровать N _________________ 
Дата перевода              
Поступил 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выписан 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Умер 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Переведен
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Куда 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Наследственность со стороны матери ___________________________

    _________________________________ отца _______________________
 
              Гинекологический и акушерский анамнез

    Которая беременность ________________ которые роды ___________

    Заболевания, осложнения во время беременности ________________

    ______________________________________________________________

    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______

    особенности течения, операции ________________________________

    Безводный промежуток __________________________ характеристика

    околоплодных вод _____________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 097/у
 
Пол
 
Родился 
живой, 
мертвый
 
Доношенный, 
недоношенный
 
Масса 
(вес) 
Рост
 
Окружность
 
Асфиксия
головы 
груди 
продолжит.
 
меры 
оживл.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
 
Время 
после 
рождения
 
Сердцебиение
 
Дыхание
 
Окраска 
кожи 
Тонус 
мышц 
Рефлексы
 
Оценка 
в 
баллах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Пороки развития ______________________________________________

    Родовые травмы _______________________________________________

    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______

    ______________________________________________________________

    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________

    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.

    ______________ час. _________ мин.          дата перевода

    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________

    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___

    ______________________________________________________________

    Ребенка сдала акушерка _______________________________________

    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________

    Диагноз предварительный ______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Диагноз заключительный _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 

    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей

    "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______
            дата осмотра

    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,

    мышечный тонус) ______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Кожные покровы _______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Видимые слизистые ____________________________________________

    ______________________________________________________________

    Пуповинный остаток ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________

    ______________________________________________________________

    Форма грудной клетки _________________________________________

    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при

    дыхательной недостаточности __________________________________

    ______________________________________________________________

    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________

    ____________________________________________ пульс ___________

    Нервная система ______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Органы брюшной полости

    ______________________________________________________________

    Отхождение мекония ___________________________________________

    Мочеиспускание _______________________________________________

    Наружные половые органы ______________________________________

    Наличие ануса ________________________________________________

    Состояние тазобедренных ______________________________________

    суставов _____________________________________________________

    Заключение и предварительный диагноз _________________________

    ______________________________________________________________

    Назначения и их обоснование __________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 097/у
 
               Данные наблюдения медицинской сестры 
                         за новорожденными
 
Дата
 
День 
жизни
 
Температура
 
Масса 
(вес)
 
Изменение 
состояния
 
Активность 
сосат. 
рефлекса 
Характер 
стула 
Мочеиспускание
 
Время 
отпадения 
пуповины
 
Состояние 
пуповичной 
ранки
 
Подпись
наличие 
приступов 
асфиксии 
слизистая
 
кожных 
покровов
глаз
 
рта
 
 
1 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                        Противотуберкулезная вакцинация
 
Дата 
День 
жизни 
Доза 
N серии 
вакцины 
Срок 
годности 
Реакция 
на 
прививку 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Реакция не проводилась (указать причину)_________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 5 ф. N 097/у
 
                    Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
         _________________________________________________________
 
                   Вскармливание новорожденного
                         (учет в граммах)
 

    Вид докорма __________________________________________________
 
День 
жизни / 
часы 
кормления
 
1 
2 
3 
4 
5 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

продолжение
День 
жизни / 
часы 
кормления
 
6 
7 
8 
9 
10 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
 
грудное
 
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 097/у
 
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 7 ф. N 097/у
 
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 8 ф. N 097/у
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
 
Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________  
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________  
__________ 
__________ 
__________  
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 

    Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)

   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
 

    Справку о рождении ребенка получила __________________
                                         (подпись матери)

    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
 

    "..." __________________ 19 . . г.
 

    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 004/У
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата                              
День болезни                              
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
120 175 40                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
100 150 39                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
90 125 38                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
80 100 37                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
70 75 36                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
60 50 35                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
Дыхание                                                            
Вес                                                            
Выпито жидкости                                                            
Суточное количество мочи                                                            
Стул                                                            
Ванна                                                            

продолжение

Дата                                
День болезни                                
День пребывания в стационаре 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
120 175 40                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
100 150 39                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
90 125 38                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
80 100 37                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
70 75 36                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
60 50 35                                                                
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
Дыхание                                                                
Вес                                                                
Выпито жидкости                                                                
Суточное количество мочи                                                                
Стул                                                                
Ванна                                                                

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 005/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
     
  Группа крови больного  
  Резус-принадлежность  
     
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16
         
         
         
         
         

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 009/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п Дата переливания Переливание первичное или повторное Фамилия, имя и отчество больного Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней) N карты стационарного больного Группа крови и резус-фактор больного Показания к переливанию Трансфузионная среда
кровь (групповая и резус-принадлежность компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     

и т.д. до конца страницы

продолжение

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда Доза перелитой трансфузионной среды (мл) Паспорт флакона Способ переливания крови Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная) Осложнения после переливания Подпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез) препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.) N этикетки (серия препарата завод-изготовитель) дата заготовки (выпуска препарата)
12 13 14 15 16 17 18 19 20
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 008/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения
 
                              ЖУРНАЛ
           записи оперативных вмешательств в стационаре
                           за 19.... г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц
 
                                                        Ф. N 008/у
 
         Операция N _______             
                                        
Фамилия, имя, отчество больного ____    
________________________________________ 
Диагноз до операции ____________________ 
________________________________________ 
Диагноз после операции _________________ 
________________________________________ 
Обезболивание __________________________ 
________________________________________ 
Карта стационарного 
больного N........ 
Дата операции _____ 
"..." _______19..г. 
Хирург ____________ 
Ассистенты ________ 
___________________ 
Наркотизатор ______ 
                        Описание операции

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Исход операции _______________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 010/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
записи родов в стационаре
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
18 страниц

ф. N 010/у

Дата поступления N п/п N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Житель города, сельской местности Которая беременность, которые роды Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

ф. N 010/у

Операции, пособия в родах (указать какие) Дата и время родов (число, месяц, час, минута) Сведения о новорожденном В какое отделение направлена Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись) Примечание
родился живой, мертвый (вписать) пол масса (вес) рост
9 10 11 12 13 14 15 16 17
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 006/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за "..." ______________ 19 . . г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 006/у

Дата сбора крови N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки) Количество пробирок Количество Примечание
крови сыворотки
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 102/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
  Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 102/у

NN п/п NN истории родов и истории развития новорожденного Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления Фамилия, имя, отчество матери Жительница города, сельской местности (указать) Дата рождения (число, месяц, час., мин.) Пол При рождении
масса рост оценка по Апгар
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
                   
                   
                   

и т.д. до конца страницы

продолжение

Ребенок доношенный, недоношенный Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими) Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет Исход При выписке (переводе) Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет) Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведения
выписан, переведен (куда), умер, указать дату состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др. масса (вес) ребенка
11 12 13 14 15 16 17 18
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________           04.10.80 г. N 1030

    наименование учреждения
 
                             ПРОТОКОЛ <*>
            на случай выявления у больного запущенной
              формы злокачественного новообразования
                     (клиническая группа IV)
 

    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй
пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства
больного).
 



    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию
           злокачественных новообразований визуальных локализаций.
 
            N Медицинской карты стационарного больного
              (амбулаторной карты) ___________
 

    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________
                                                название

    ______________________________________________________________
                        и его местонахождение

    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________

    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]

    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________

    ______________________________________________________________

    6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_]
                                                               --¬

    ______________________________ 7. Стадия _________________ [_]
8. Дата установления 
   запущенности рака 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число 
месяц 
год 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Дата появления первых 
        признаков       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
        поводу заболевания
               дата __________ в какое лечебное учреждение _______

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного

    новообразования ______________________________________________

    _____________________ в каком учреждении    [_][_][_][_][_][_]

    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к

    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,

    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)

    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)

    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;

    5) проведенное лечение _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.
        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)
        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное
        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.
        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной
        помощью ____________________________________  
        Дополнительные замечания _____________________[_]_________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
        Данные о разборе настоящего случая _______________________
        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____

    ______________________________________________________________
        б) дата конференции ___________
        в) организационные выводы ________________________________

    ______________________________________________________________
 
              Подпись врача, составляющего протокол ______________
              Подпись главного врача _____________________________
              Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
 
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________           04.10.80 г. N 1030

    наименование учреждения
 
                           ВЫПИСКА <*>

     из медицинской карты стационарного больного злокачественным
        новообразованием (заполняется всеми стационарами)
 

    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________

    ______________________________________________________________
 



    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
 

    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______

    ______________________________________________________________

    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в

    жизни Да - 1, Нет - 2.

    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________

    ______________________________________________________________

    Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]
 

    Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]
                          число, месяц, год

    Место работы _________________________________________________

    Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]

    Адрес больного _________________________________ 

    ______________________________________________________________

    Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]
                               число, месяц, год

    Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]
                             число, месяц, год

    Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]
                                              в днях

    Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]
 

    Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]
 

    ________________________________ Стадия __________________ [_]

    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, 

    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -

    5, только клинически - 6 _________________________________ [_]
                                                              

    Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]

    ________________________________________________________ 

    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 

    1. Только хирургическое ______________________________________
                               дата операции, название и объем

    ______________________________________________________________

    2. Только лучевое ____________________________________________
                    методика, последовательность применения, доза,

    ______________________________________________________________
                раздельно для различных видов облучения

     а) дистанционная гамматерапия _______________________________

    ______________________________________________________________

     б) рентгенотерапия __________________________________________

     в) быстрые электроны ________________________________________

     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __

     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________

    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и

     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно

     для каждого вида облучения)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

     а) хирургическое и гамматерапия

     б) хирургическое и рентгенотерапия

     в) хирургическое и сочетанное лучевое

    4. Только химиотерапевтическое _______________________________
       только гормональное _______________________________________

    5. Комплексное лечение _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    6. Другие виды лечения _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 011/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
Лист основных показателей состояния больного _________________,
находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
с диагнозом _____________________
  "..." ____________________ 19 г.  

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы 		Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         

продолжение

  Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 011/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
РОЭ мм/час                        
лейкоциты                        
рН                        
О2                        
Сахар                        
                         
                         
К
р
о
в
ь
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
РОЭ мм/час                        
лейкоциты                        
рН                        
О2                        
Сахар                        
                         
                         
К
р
о
в
ь
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                           
  У - удовлетворительно   Подпись врача       Подпись врача        
  Ст. - средней тяжести                        
  Т. - тяжелое                        

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 001/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
кардиологического отделения с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.   день болезни ___________

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
ДФ                        
ЭИТ                        
ЭКС                        
Непр. массаж                        
ИВЛ                        
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.                        
                         
                         
                         
                         
                         
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
                         
                         
ДФ                        
ЭИТ                        
ЭКС                        
Непр. массаж                        
ИВЛ                        
                         
                         
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 012/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
Гематокрит                        
Лейкоциты                        
РОЭ мм/час                        
Время сверт. крови                        
Протромбин                        
Фибриноген                        
Холестерин                        
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови                        
АЛТ                        
АСТ                        
АДГ                        
КФ                        
Сахар                        
Калий                        
Натрий                        
Кальций                        
Хлор                        
О2                        
РО2                        
рН                        
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3                        
РЕ                        
                         
                         
                         

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
                         
                         
                         
                         
                         
Диурез                        
Белок                        
Сахар                        
Ацетон                        
М
о
ч
а
рН                        
                         
                         
                         
                         
Гемоглобин                        
Гематокрит                        
Лейкоциты                        
РОЭ мм/час                        
Время сверт. крови                        
Протромбин                        
Фибриноген                        
Холестерин                        
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови                        
АЛТ                        
АСТ                        
АДГ                        
КФ                        
Сахар                        
Калий                        
Натрий                        
Кальций                        
Хлор                        
О2                        
РО2                        
рН                        
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3                        
РЕ                        
                         
                         
                         
Подпись врача   Подпись врача  

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
Министерство здравоохранения              Медицинская документация

   СССР                                       Форма N 013/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                    ПРОТОКОЛ (карта)
      патологоанатомического исследования N _____
 
           "....." ________________ 19 . . г.
 
 Адрес учреждения, составившего протокол _________________________
 Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________
 Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).
 4. Место жительства _____________________________________________
 ___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________
 6. Доставлен  в  больницу  через _____ часов  (дней) после начала
заболевания.
 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________
                                          год, мес., число, час.
 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________
                  год, мес., число, час.
 11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________
 _________________________________________________________________
                                                   Коды:
 12. Диагноз направившего учреждения _____________________________
 13. Диагноз при поступлении _____________________________________
 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___
 _________________________________________________________________
 15. Заключительный  диагноз  и  дата его  установления  (основное
 заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 17. Патологоанатомический    диагноз    (основное    заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания): __________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 013/у
 
 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
 Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика
 заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______
 по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____
 по сопутствующим заболеваниям ____ ¦
 
             Причины расхождения диагнозов
 
Объективные 
трудности 
диагностики
 
Кратковременное 
пребывание 
Недообследование 
больного 
Переоценка 
данных 
обследования
 
Редкость 
заболевания
 
Неправильное 
оформление 
диагноза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........

     сделана следующая запись):
        Коды:
 __________________ I. а)
 __________________    б)
 __________________    в)
 __________________ II.
 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
 
 
 
 
 Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
 
 Фамилия патологоанатома __________________________
                                  подпись
 Заведующий отделением ____________________________
                                  подпись
 Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах (первый - протокол,
 второй  - подшивается  к  карте  больного,  третий  -  секционная
карта).
 
                                                 Стр. 3 ф. N 013/у
 
 Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
 
               от "......" _____________________ 19.... г.
 
              РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
 
Рост
 
Вес 
тела
 
Вес органов 
мозг
 
сердце
 
легкие
 
печень
 
селезенка
 
почки 
левая/ 
правая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________
 Изготовлено блоков ______________________________________________
 Взят материал для других методов исследования: __________________
 
                             Текст протокола
 
 
 
 
 Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
 
                                                   Стр. 4 ф. 013/у
 
 
 
 
 Результаты гистологического исследования:
 
 
 
 
 Приложение на ______ листах.
 Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
 Дата обсуждения на конференции ___________________________
 
                     Фамилия патологоанатома _____________________
                                          Подпись ________________
 
 

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
         СССР                                   Форма N 014/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                  04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                          НАПРАВЛЕНИЕ <*>
              на патологогистологическое исследование
 
 "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
          (дата и часы направления материала)
 


 <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
 
 Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная
карта) N __
 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
 2. Пол М/Ж   3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
                                             (нужное подчеркнуть).
 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________
 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка
материала, число объектов ________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Клинические данные ___________________________________________
               (продолжительность заболевания, проведенное лечение
 _________________________________________________________________
                 при опухолях -  точная  локализация,
                 темпы  роста,  размеры,  консистенция,
 _________________________________________________________________
           отношение к окружающим тканям,  метастазы,
                 наличие других опухолевых узлов,
 _________________________________________________________________
        специальное лечение; при исследовании лимфоузлов
                        указать анализ крови,
 _________________________________________________________________
             соскобов, эндометрия молочных желез - 
                 начало и окончание последней
 _________________________________________________________________
             менструации, характер нарушения менструальной
                          функции, дату начала
 _________________________________________________________________
 кровотечения)
 9. Клинический диагноз __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                       Фамилия лечащего врача ____________________
                                         Подпись _________________
 
                                      Оборотная сторона ф. N 014/у
 
 Патологогистологические  исследования  N  __  <*>.  Дата  и  часы
поступления _____
 


 <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
 
 Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________
 Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___
 Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Код _____________________________________________________________
 Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.
 
                      Фамилия патологоанатома ____________________
                                                     подпись
                           Фамилия лаборанта _____________________
                                                     подпись
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 015/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи трупов
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 015/у

N п/п Дата поступления трупа Фамилия, имя, отчество умершего Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп Номер карты стационарного больного Название кладбища, где будет захоронен умерший Дата выдачи трупа или захоронения больницей По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 017/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
                 констатации биологической смерти
 

    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.
 

    Гражданина (ки) ______________________________________________

    N медицинской карты __________________________________________

    Наименование лечебного учреждения ____________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
                       Комиссия в составе:
 

    заведующий реанимационным отделением _________________________

    ______________________________________________________________

    врач-реаниматолог ____________________________________________

    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________

    ______________________________________________________________

    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________

    ______________________________________________________________

    в ______ час. ______ мин. (точное время).

    "....." ________________ 19.... г.
 
                             Подписи:
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 018/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
 

    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________

    Возраст ___________________________________ серия ____________

    Диагноз ______________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Дата и час смерти поступления трупа __________________________

    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________

    ______________________________________________________________

    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
 
Наименование 
взятых 
тканей 
Кожа 
(кв. 
см) 
Кости 
(кв. 
см) 
Нервы 
(см) 
Фасция 
(кв. 
см) 
Сухожилия 
(см) 
Хрящи 
(см) 
Полусус. 
ко-во 
Количество 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
               Результаты лабораторных исследований
 
Реакция 
Вассермана 
Бакпосев на 
микобактер. 
туберкулез 
Билирубин 
Группа 
крови 
Резус-принадлежность 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                 Бактериологические исследования
 
Кожа 
Кости 
Нервы 
Фасция 
Сухожилия 
Хрящи 
Кровь 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Заготовку производил _________________________________________
                                     должность, фамилия
 
                     Метод консервации тканей
 

    Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.

    Хранение при -30 град. С.    Лиофилизация.       В пластмассе.

    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары

    формалина).

    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                         (нужное подчеркнуть)

    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или аннулировании

    всей серии тканей (крови).
 

    Подпись зав. лабораторией

    (или ответственного врача)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 019/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                    о случае пересадки органа
 

    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________

    ______________________________________________________________

    2. Пересаженный орган ________________________________________

    3. Дата пересадки ____________________________________________

    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________

    Медицинская карта стационарного больного N ___________________

    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________

    ______________________________________________________________

    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________

    ______________________________________________________________

    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____

    ______________________________________________________________

    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________

    ______________________________________________________________

    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________

    пол ________________________ возраст _________________________

    адрес ________________________________________________________

    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________

    ______________________________________________________________

    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
        непосредственная причина смерти донора ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 019/у
 

    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________

    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
        кровоток _________________________________________________

    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"
        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________

    ______________________________________________________________

    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)

    ______________________________________________________________

    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
        внимание обратить на пересаженный орган) _________________

    ______________________________________________________________

    19. Дополнительные сведения __________________________________
 
                   Руководитель учреждения _______________________
              Руководитель группы хирургов,
                     проводивших пересадку _______________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 020/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ПАСПОРТ
                       на гомотрансплантант
 

    Наименование лаборатории консервации тканей __________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Наименование гомотрансплантанта ______________________________

    ______________________________________________________________

    N ______________________        серия ________________________

    Дата заготовки _______________________________________________

    Дата консервации _____________________________________________
 
                        Метод консервации
 

    Замораживание при -70 град. С

    Хранение при -30 град. С

    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.
                                           в __________ час.

    Метод стерилизации ___________________________________________

    Дата ___________________________
 
                                Подпись __________________________
                                           (должность, фамилия)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
           Отрывной лист карты донора (трупа) N......
                   (остается у судмедэксперта)
               по журналу порядковый номер N......
 

    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________

    ______________________________________________________________

    Возраст _____________________

    Диагноз врача скорой помощи __________________________________

    ______________________________________________________________

    Дата и час смерти ____________________________________________

    Дата и час поступления _______________________________________
 
Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час 
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия 
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             Заключение о возможности изъятия тканей
 

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
                   Судебный медицинский эксперт __________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   Карты донора (трупа) N.....
                   по журналу порядковый N.....
 

    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________

    ______________________________________________________________

    Возраст _____________________

    Диагноз врача скорой помощи __________________________________

    ______________________________________________________________

    Дата и час смерти ____________________________________________

    Дата и час поступления _______________________________________
 
Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час 
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия 
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Дежурный врач ____________________
 

    Дежурная мед. сестра ___________________
 

    Анатомический диагноз ________________________________________

    ______________________________________________________________
                 Заключение о возможности изъятия

    ______________________________________________________________
 
                Судебный медицинский эксперт _____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 022/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат "....." _________________ 19 г.   Окончен "....." _____________________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 022/у

NN п/п Фамилия, инициалы донора Дата замораживания Режим замораживания NN контейнеров Место контейнера в хранилище Кто производил замораживание Срок хранения костного мозга в жидком азоте Куда выдан костный мозг Дата выдачи Расписка в получении
бункер кассета гнездо
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                         
                         
                         
                         

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 023/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат "....." _______ 19 г.   Окончен "....." ________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 023/у

NN п/п Фамилия, имя, отчество донора костного мозга Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Консервирущий раствор
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

продолжение

Объем костно-мозговой взвеси Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга Куда выдан костный мозг Дата выдачи
8 9 10 11 12 13 14
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 024/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета консервированного костного мозга
Начат "....." _________________ 19 г.   Окончен "....." _____________________ 19 г.
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

N Фамилия, имя, отчество донора Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Подготовка костного мозга к замораживанию
охлаждающий раствор N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы NN контейнеров объем костно-мозговой взвеси в контейнере общее количество ядросодержащих клеток жизнеспособность клеток (эозиновая проба) бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           

и т.д. до конца страницы

Форма N 024/у

Дата замораживания Размораживание Куда выдан костный мозг Дата и время (час., мин.) выдачи Срок годности Расписка лица, получившего костный мозг
Дата NN контейнеров Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 033/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                               АКТ
           об изъятии почки у трупа для трансплантации
 
                           Дата "....." ________________ 19.... г.
 

    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
       больного по распоряжению __________________________________

    ______________________________________________________________
              (указать должность, фамилию, имя, отчество)

    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                             (указать  фамилию,

    ______________________________________________________________
                          имя, отчество)

    ______________________________________________________________
                           (учреждение)

    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
       - судебно-медицинский эксперт _____________________________
       - реаниматолог ____________________________________________

    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации

    ______________________________________________________________

    6. Время начала изъятия почки ________________________________

    7. Время окончания изъятия почки _____________________________
 
              Подписи: Реаниматолог
                       Судебно-медицинский эксперт
                       Врач-хирург
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 034/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания
 

    Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________

    _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.
 
                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________
 

    Донор ________________________________________________________

    Объем костномозговой взвеси __________________________________

    Консервирующий раствор _______________________________________

    N ____________________________________________________________
 
                                       Врач ______________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 041/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания
 

    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к

    трансплантации _______________________________________________

    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.
 
                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________
 

    Донор ________________________________________________________

    N __________________________________________________ Стерильно

    Объем костномозговой взвеси __________________________________

    Количество ядросодержащих клеток _____________________________

    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________

    Ограждающий раствор __________________________________________

    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
 
                                         Врач ____________________
 

    Примечание:

    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:

    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;

    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови

    больного; 4) произвести биологическую пробу.

    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно

    (или внутрикостно).
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 

     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                       амбулаторную карту)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.

    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.               Л

    ______________________________________________________________ И
                               должность, Ф., И., О.               Н

    Созданная приказом ___________________________________________ И
                                 (орган здравоохранения)           Я

    N _______  от "....." _____________ 19.... г.

    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О

    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т

    число, месяц, год                                              Р

    ______________________________________________________________ Ы

    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В

    ______________________________________________________________ А
                    N, наименование учреждения

    Краткий анамнез: _____________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Психический статус ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 

    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов

    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.

    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.

    ______________________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.

    Созданная приказом ___________________________________________
                                 (орган здравоохранения)

    от "....." _____________ 19.... г.

    Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                       (Ф., И., О.)

    ______________________________________________________________
                     (число, месяц, год рождения)

    Проживающего по адресу: ______________________________________

    ______________________________________________________________

    Заключение: Гр. ______________________________________________
                                   (Ф., И., О.)

    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное

    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии

    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен

    в списки избирателей по выборам в

    ______________________________________________________________
                      (наименование выборов)
 
         М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                    (подпись)
                          Члены комиссии _________________________
                                                 (подпись)
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 066/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                     выбывшего из стационара
 

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    ______________________________________________________________
            Муж.   Дата рождения _________________________________
       Пол _____                         год, месяц, число
            Жен.

    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ 
Житель (подчеркнуть): города - 1,  
села - 2                           
3. Кем направлен больной           
___________________________________ 
___________________________________ 
___________________________________ 
Отделение _________________________ 
Профиль коек ______________________ 
4. Доставлен   в   стационар     по 
экстренным показаниям (подчеркнуть) 
да - 1, нет - 2                    
5. Через   сколько   часов    после 
заболевания (получения травмы)     
(подчеркнуть):                     
1) в первые 6 часов  - 1           
2) 7-24 час.         - 2           
3) позднее 24-х час. - 3           
6. Дата поступления в стац.        
19.... г. __________________ месяц 
_____________ число _________ час. 
7. Исход заболевания     
   (подчеркнуть):        
   1) выписан        - 1 
   2) умер           - 2 
   3) переведен      - 3 
7 а. Дата выписки, смерти 
19.... г. _________ месяц 
_______ число ______ час. 
_________________________ 
7 б. Проведено дней _____ 
_________________________ 
8. Диагноз, направившего 
   учреждения ___________ 
_________________________ 
_________________________ 
9. Госпитализирован в    
   данном году по поводу 
   данного заболевания:  
   впервые           - 1 
   повторно          - 2 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 066/у
 

    10. Диагноз стационара
 
          Основной 
Осложнения 
Сопутствующие 
заболевания 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Клинический заключительный 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 а 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Патологоанатомический 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 б 
 
 

    11. В случае смерти (указать причину):
        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________
        (заболевание    или     осложнение    ____________________
        основного заболевания)
        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________
        обусловившее      непосредственную
        причину смерти:
        Основное  заболевание  указывается    в) _________________
        последним
        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие
        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

    12. Хирургические операции
 
Дата,час 
Название операции а 
Осложнения б 
 
 
 
 
 
 
 
11 а 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 б 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    13. Обследован на RW "....."  19.... г.   Результат __________

    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
 
                               Подпись ___________________________
 
 

ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 007/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЛИСТОК
учета движения больных и коечного фонда стационара
     
  наименование отделения, профиля коек  

Код Фактически развернуто коек, включая койки, свернутые на ремонт В том числе коек, свернутых на ремонт Движение больных за истекшие сутки
Состояло больных на начало истекших суток Поступило больных (без переведенных внутри больницы)
Всего Из них
Сельских жителей Детей в возрасте до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8
Всего              
в том числе по койкам              
               
               
               
               
               
               
               
               

продолжение

Движение больных за истекшие сутки На начало текущего дня
Переведено больных внутри больницы Выписано больных Состоит больных Состоит матерей при больных детях Свободных мест
Всего В т.ч. переведенных в другие стационары Умерло Всего В т.ч. сельских жителей Мужских Женских
Из других отделений В другие отделения
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
        Подпись сестры        

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Оборотная сторона ф. N 007/у

СПИСОК БОЛЬНЫХ

Фамилия, И., О. поступивших Фамилия, И., О. переведенных из других отделений Фамилия, И., О. выписанных
     
     
     
     
     
     
     
     
     

продолжение

Фамилия, И., О. переведенных Фамилия, И., О. умерших Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*>
в другие отделения данной больницы в другие стационары
       
       
       
       
       
       
       
       
       

<*> - Для психически больных и больных туберкулезом.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.

Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.

В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14.

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 016/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек
     
  (вписать название)  
  за 19.... г.  

Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода Среднемесячных (годовых) коек Состояло больных на начало отчетного периода За отчетный период
поступило больных
всего сельских жителей Детей в возрасте до 14 лет включительно
  1 2 3 4 5 6
Январь            
Февраль            
Март            
Апрель            
Май            
Июнь            
За полугодие            
Июль            
Август            
Сентябрь            
Октябрь            
Ноябрь            
Декабрь            
За год            

продолжение

За отчетный период Состояло больных на конец отчетного периода Проведено больными койкодней В т.ч. сельскими жителями Число койкодней закрытия Кроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях
Переведено больных внутри больницы Выписано больных Умерло
всего в т.ч. переведено в другие стационары
из других отделений в другие отделения
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
            Подпись    

1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.

2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год - среднегодовое число коек.

3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.

4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. N 7.

5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.

6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
      СССР                                      Форма N 025-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________                 04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                        ВКЛАДНОЙ ЛИСТ

   на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Дата заполнения карты ___________ 19.... г.
 
 
 
 
      N или код      
 
 Юноша 
Девушка 
 
 
 
 
 
(подчеркнуть) 
         Дата рождения 
 
 
 
 
 
год, месяц, число
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Адрес подростка _________________________________________________
 Название предприятия (учебного заведения) _______________________
 Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________
 Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________
 _________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм,                        
                        психические заболевания)
 _________________________________________________________________
 Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________
 Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________
 Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____

    Для типографии!      _________________________________________
 при изготовлении документа ______________________________________
      формат А5
 
                                               Стр. 2 ф. N 025-1/у
 
                     Данные медицинских обследований
 
 
 
 
1-е 
обследование
 
2-е 
обследование
 
3-е 
обследование
1 
 
 
2 
3 
4 
Вес 
 
 
 
 
 
 
 
Рост 
стоя
 
 
 
 
 
 
сидя
 
 
 
 
 
 
Окружность 
грудной клетки 
вдох 
 
 
 
 
 
выдох
 
 
 
 
 
 
Половое развитие 
 
 
 
 
 
 
 
РА, МА, МЕ 
 
 
 
 
 
 
 
Физические 
недостатки 
 
 
 
 
 
 
 
Субъективные жалобы 
 
 
 
 
 
 
 
Кожа, 
подкожная 
клетчатка 
и слизистые 
 
 
 
 
 
 
 
Костно-мышечная 
система 
 
 
 
 
 
 
 

                                               Стр. 3 ф. N 025-1/у
 
 
1-е 
обследование
 
2-е 
обследование
 
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Лимфатические железы 
 
 
 
 
 
Полость рта 
 
 
 
 
 
Органы пищеварения 
 
 
 
 
 
Органы дыхания 
 
 
 
 
 
Органы 
кровообращения 
(кровяное давление) 
 
 
 
 
 
 
                                               Стр. 4 ф. N 025-1/у
 
 
1-е 
обследование
 
2-е 
обследование
 
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Мочеполовые органы 
 
 
 
 
 
Эндокринная система 
 
 
 
 
 
Нервная система 
 
 
 
 
 
Психика 
 
 
 
 
 
Органы зрения 
 
 
 
 
 
Верхние дыхательные 
пути и органы слуха 
 
 
 
 
 
 
                                               Стр. 5 ф. N 025-1/у
 
 
1-е 
обследование
 
2-е 
обследование
 
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Данные флюорографии 
и рентгена 
 
 
 
 
 
Реакция Пирке 
 
 
 
 
 
Реакция Манту 
 
 
 
 
 
Лабораторные 
исследования 
 
 
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
 
 
Допущен к 
занятиям по 
физкультуре 
(группа) 
 
 
 
 
 
Назначения врача 
 
 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
                                               Стр. 6 ф. N 025-1/у
 
                ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
          (направление в санатории, дома отдыха,
                предоставление диетпитания,
         перевод на другую работу и прочие виды
              оздоровительных мероприятий)
       (Со времени составления настоящей карты)
 
Название мероприятий 
Дата 
назначения 
выполнения 
1-е обследование 
 
 
 
2-е обследование 
 
 
 
3-е обследование 
 
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-3/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
                студента ВУЗа, учащегося среднего
                 специального учебного заведения
 
 _________________________________________________________________
 Полное название учебного заведения ______________________________
 Факультет ____________________ специальность ____________________
 Курс __________________________ группа __________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 ________________________________________ пол ____________________
 Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
 Национальность __________________________________________________
 Адрес настоящего места жительства _______________________________
 _________________________________________________________________
 Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
 подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (указать город, область)
 
                 Взят на диспансерное наблюдение
 
Дата взятия на учет
 
По поводу
 
Дата снятия с учета
 
Причина снятия
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                               Стр. 2 ф. N 025-3/у
 
 Семейный анамнез:  заболевания  отца,  матери,  братьев и  сестер
 туберкулезом, нервно-психическими   заболеваниями,   гипертонией,
 алкоголизмом (подчеркнуть), другими  хроническими заболеваниями -
 вписать
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные острые и хронические заболевания:
 туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
 Заболевания органов дыхания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания органов пищеварения _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 (Вписать, указать возраст) ______________________________________
 Перенесенные травмы туловища,  конечностей - подчеркнуть,  травма
 головы - подчеркнуть ____________________________________________
 указать возраст _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                               Стр. 3 ф. N 025-3/у
 
Число, 
месяц и 
год 
обращения 
Заключительные 
(уточненные) 
диагнозы 
Впервые 
установленный 
диагноз 
(отметить +) 
Подпись 
врача 
(разборчиво) 
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       Стационарное лечение
             (со времени составления настоящей карты)
 
Число, 
месяц 
и год 
госпитализации
 
Диагноз 
при 
направлении 
в стационар 
Диагноз 
при 
выписке
 
Хирургическое 
вмешательство, 
было, 
не было 
(подчеркнуть), 
название 
операции 
Число 
дней в 
стационаре
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                               Стр. 4 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
                 \   Данные      
                  \  обследования 
Соматометрические  \             
и физиометрические  \            
данные               \           
               
              
Рост стоя 
 
 
 
Вес 
 
 
 
Окружность 
грудной 
клетки 
вдох 
 
 
 
выход 
 
 
 
пауза 
 
 
 
Экскурсия грудной 
клетки 
 
 
 
Спирометрия 
 
 
 
Динамометрия 
правая кисть 
 
 
 
левая кисть 
 
 
 
становая 
 
 
 
Половое развитие 
(указать формулу - Ме, 
Ма, Р, А и стадию) 
 
 
 
 
                                               Стр. 5 ф. N 025-3/у
 
                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                               Стр. 6 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
С 
п 
е 
ц 
и 
а 
л 
и 
с 
т 
ы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Т 
е 
р 
а 
п 
е 
в 
т 
         \   Даты        
По органам \ обследования 
и системам   \           
 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
Кожа и слизистые 
 
 
 
Жироотложение 
(пониженное умеренное, 
хорошее) 
 
 
 
Мускулатура развито 
слабо, умеренно, 
хорошо 
 
 
 
Позвоночник 
(норма, сколиоз, 
лордоз, кифоз) 
 
 
 
Осанка (нормальная, 
выпрямленная, сутуловатая, 
сколиотическая, 
лордотическая, 
кифотическая) 
 
 
 
Стопа (нормальная, 
уплощенная, плоская) 
 
 
 
Органы дыхания 
 
 
 
Органы кровообращения 
 
 
 
Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, 
коническая, патологическая. 
Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). 
 
                                               Стр. 7 ф. N 025-3/у
 
                       
                          
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                               Стр. 8 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
Специалист 
         \   Даты        
По органам \ обследования 
и системам   \           
 
 
 
 
 
 
 
 
Функциональная проба - 
20 приседаний за 30 секунд 
В покое 
Пульс 
 
 
 
А.Д. 
 
 
 
Первая минута 
Пульс 
 
 
 
А.Д. 
 
 
 
Вторая минута 
Пульс 
 
 
 
А.Д. 
 
 
 
Третья минута 
Пульс 
 
 
 
А.Д. 
 
 
 
Терапевт 
Органы пищеварения 
 
 
 
Органы выделения 
 
 
 
Лабораторные анализы 
Кровь 
Моча 
 
 
 
Диагноз, рекомендации, 
подпись 
 
 
 
 
                                               Стр. 9 ф. N 025-3/у
 
                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                              Стр. 10 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
Специалист 
         \   Даты        
По органам \ обследования 
и системам   \           
              
              
 
 
 
Н 
е 
в 
р 
о 
п 
а 
т 
о 
л 
о 
г 
Жалобы 
 
 
 
Анамнез 
 
 
 
Объективные данные 
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
Х 
и 
р 
у 
р 
г 
Жалобы 
 
 
 
Анамнез 
 
 
 
Дефекты развития 
костномышечной 
системы и суставов 
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
                                              Стр. 11 ф. N 025-3/у
 
                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                              Стр. 12 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
Специалист
 
         \   Даты         
По органам \ обследования 
и системам   \            
               \          
 
 
 
      1       
      2       
О 
ф 
т 
а 
л 
ь 
м 
о 
л 
о 
г 
Жалобы 
 
 
 
Цветоощущение 
 
 
 
О  
с з 
т р 
р е 
о н 
т и 
а я 
Правого глаза 
без коррекции
 
 
 
 
с коррекцией
 
 
 
 
левого глаза 
без коррекции
 
 
 
 
с коррекцией 
 
 
 
Рефракция 
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
О 
т 
о 
л 
а 
р 
и 
н 
г 
о 
л 
о 
г 
Жалобы 
 
 
 
Данные осмотра 
ЛОР-органов 
 
 
 
Острота слуха 
на шепотную 
речь 
справа 
 
 
 
слева 
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
                                              Стр. 13 ф. N 025-3/у
 
 
 
 
      Примечание     
         3         
          4           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                              Стр. 14 ф. N 025-3/у
 
                 Данные профилактических осмотров
 
Специалист
 
         \   Даты        
           \ обследования 
По органам   \           
и системам     \         
 
 
 
      1       
      2       
С 
т 
о 
м 
а 
т 
о 
л 
о 
г 
Состояние 
слизистой полости 
рта, языка и 
лимфатических 
узлов 
подчелюстного 
треугольника 
 
Диагноз 
 
 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Д  с 
р  п 
у  е 
г  ц 
и  и 
е  а 
   л 
   и 
   с 
   т 
   ы 
Диагноз 
 
 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
                                              Стр. 15 ф. N 025-3/у
 
 
 
 
Примечание 
         3         
          4           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                              Стр. 16 ф. N 025-3/у

    Осмотр стоматологом (зубным врачом);  зубная формула; здоровый
- 3;  отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес
- К;  пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению
- Э;
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Д 
А 
Т 
Ы 
 
 
О 
С 
М 
О 
Т 
Р 
А 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9    
     
     
     
     
     
     
     
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                              Стр. 17 ф. N 025-3/у

    коронка металлическая - КМ;  мостовидный протез -  М;  съемный
протез - Пр; пломба - Пл.
 
     
     
     
     
     
     
     
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                              Стр. 18 ф. N 025-3/у
 
                Итоговая оценка состояния здоровья
 
Даты обследования 
               
               
Физическое развитие 
(среднее, выше среднего, 
высокое, ниже 
среднего, низкое) 
 
 
 
Физкультурная группа 
(основная подготовительная, 
специальная) 
 
 
 
Состояние здоровья 
(здоров, имеет 
функциональные 
отклонения - указать 
какие, болен - 
указать диагноз) 
 
 
 
Назначения и рекомендации, 
их выполнение 
Подпись врача 
 
 
 
    Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть

    Указать причину академического отпуска
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                              Стр. 19 ф. N 025-3/у
 
                   
                      
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                              Стр. 20 ф. N 025-3/у
                           ФЛЮОРОГРАФИЯ
 
       Даты       
                 Результаты                  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

             Данные рентгенологического обследования
 
       Даты       
Обследование какого органа 
     Результаты     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                              Стр. 21 ф. N 025-3/у
                    Вакцинация и ревакцинация
 
Вакцинация 
I 
II 
III 
Ревакцинация 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
И 
н 
ф 
е 
к 
ц 
и 
и 
1 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 

                   Вакцинация по эпидпоказаниям
 
Вакцинация 
I 
II 
III 
Ревакцинация 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
дата 
серия 
доза 
И 
н 
ф 
е 
к 
ц 
и 
и 
1 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                           Стр. 22-26 ф. N 025-3/у
 
                        Текущие наблюдения
 
Дата посещения 
с отметкой 
амбулаторно, 
на дому 
Жалобы 
больного, 
объективные 
данные 
Диагноз 
и назначения. 
Подписи врачей 
и консультантов
 
Отметки о 
выдаче 
справки о 
нетрудоспособности
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
                                                   Для типографии!
                                                напечатать 2 листа
 

Форма N 026/У - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241)

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 001/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________  
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка  
имя _________ отчество  
2. Дата рождения "....." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)  
4. Место жительства: район  
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение Откуда прибыл
число, месяц, год  
число, месяц, год  
число, месяц, год  
7. Дата снятия с учета Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год  
число, месяц, год  
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
Дата взятия на учет Возраст ребенка Диагноз
     
     
     
     
9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение Возраст ребенка Наименование учреждения Дата выбытия из детского учреждения
       
       
       
       
       
       

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Стр. 2 ф. N 112/у

Сведения о семье

Родители и дети (фамилия, И. О.) Год рождения Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения Наличие хронических заболеваний
Мать      
Отец      
Дети:      
       
       
       
       
       
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире
         
         
Жилищно-бытовые условия      
         
Дополнительные данные      
         

Стр. 3 ф. N 112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача (фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

Стр. 4 ф. N 112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача (фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

Стр. 5 ф. N 112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата назначения Наименование антибиотика и доза Продолжительность курса лечения Реакция на применение антибиотика
       
       
       
       

и т.д. до конца страницы

продолжение

Учет рентгенологических исследований

Дата исследования Возраст ребенка Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия
     
     
     
     

и т.д. до конца страницы

Стр. 6 ф. N 112/у

Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома N ____ Дата получения извещения о новорожденном из роддома N ____
Число, месяц, год День жизни Число, месяц, год День жизни
       

Место для приклеивания обменной карты

Стр. 7 ф. N 112/у

Первичный врачебный патронаж к новорожденному       Назначения и рекомендации
"....."   19...... г.   в возрасте,      
  дата посещения              
на   день после выписки из роддома        
Жалобы матери              
                 
Характер вскармливания              
Общее состояние ребенка              
                 
Физиологические рефлексы новорожденного            
                 
Мышечный тонус   телосложение        
Кожа     зев          
Слизистые     состояние питания        
Костная система              
                 
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов      
                 
Дыхание                
                 
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация      
                 
органов дыхания      
Сердечно-сосудистая система              
                 
видимая пульсация, звучность тонов      
Пупочная ранка                
Живот   печень   селезенка        
Половые органы                
Мочеиспускание     характер стула        
                 
Условия, режим, уход за новорожденным             Подпись врача
Заключение                
                 

Стр. 8 ф. N 112/у

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой

Специальность врача (медицинской сестры) Возраст ребенка при осмотре
Месяцы первого года жизни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
            Дата осмотра ребенка
В поликлинике                                
1. Педиатр на дому                                
2. Травматолог-ортопед                                
3. Невропатолог (психонев.)                                
4. Офтальмолог                                
5. Стоматолог                                
6. Другие специалисты                                
                                 
                                 

продолжение

Специальность врача (медицинской сестры) Кварталы 2-го года Полугодие 3-го года Годы жизни
I II III IV I II 4 5 6 7
В поликлинике                    
1. Педиатр на дому                    
2. Травматолог-ортопед                    
3. Невропатолог (психонев.)                    
4. Офтальмолог                    
5. Стоматолог                    
6. Другие специалисты                    
                     
                     

Участковая медсестра ____________________________________________

Профилактика и лечение рахита

Цель назначения Вид препарата Разовая доза и кратность приема Дата назначения Дата отмены Всего получил на курс Ультрафиолетовое облучение
Профилактическая            
Лечебная            

продолжение

Гимнастика в массах

Наименование комплекса Возраст Дата назначения Отметка о выполнении
I комплекс 1,5-3 мес.    
II комплекс 3-4 мес.    
III комплекс 4-6 мес.    
IV комплекс 6-9 мес.    
V комплекс 9-12 мес.    

Стр. 9 ф. N 112/у

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

Вскармливание   Срок введения первого прикорма
  Грудное Смешанное Искусственное Дата введения прикорма Возраст ребенка
С какого возраста          
По какой возраст          

Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни

На смешанное вскармливание На искусственное вскармливание   Возраст (месяцев) Масса (вес) в гр. Прирост массы (веса) Окружность
  грудной клетки головы
1 Болезнь матери 1 1        
2 Отсутствие матери 2 2        
3 Гипоталактия 3 3        
4 Отсутствие лактации 4 4        
5 Выход на работу (учебу) 5 5        
6 По желанию матери 6 6        
7 Особенности и патологические состояния ребенка 7 7        
8        
8 Другие причины 8 9        
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. 10        
11        
12        

Стр. 10 ф. N 112/у

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Краткие амнестические данные

Общие заключения К 3-м месяцам Дата К 6-ти месяцам Дата К 9-ти месяцам Дата К 12-ти месяцам Дата
Характер вскармливания        
Количество зубов        
Размер большого родничка        
Уровень физического развития (оценка)        
Уровень нервно-психического развития (оценка)        
Перенесенные острые заболевания        
         
         
Наличие хронических заболеваний        
         
Заключение о состоянии здоровья        
Подпись врача        

Стр. 11 ф. N 112/у

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни

Дата осмотра        
Возраст ребенка        
Масса (вес)        
Рост        
Окружность груди        
Окружность головы        
Состояние питания        
Физическое развитие        
         
Нервно-психическое развитие        
         
Осмотр педиатром        
         
Осмотр стоматологом        
         
         
Лабораторные исследования        
Заключение        
Назначения        
Подпись врача        

Стр. 12 ф. N 112/у

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни

Дата осмотра        
Возраст ребенка        
Масса (вес)        
Рост        
Окружность груди        
Окружность головы        
Состояние питания        
Физическое развитие        
Нервно-психическое развитие        
Осмотр педиатром        
Осмотр стоматологом        
Осмотр офтальмологом        
Лабораторные исследования        
Заключение        
Назначения        
Подпись врача        

Стр. 13 ф. N 112/у

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет

Дата осмотра        
Возраст ребенка        
Масса (вес)        
Рост        
Окружность груди        
Физическое развитие        
Нервно-психическое развитие        
         
Осмотры: Педиатром        
Ортопедом (хирургом)        
Офтальмологом        
Невропатологом        
Логопедом        
Стоматологом        
Лабораторные исследования        
Заключение        
Назначения        
Подпись врача        

Стр. 14 ф. N 112/у

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение (диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача
1 2 3 4 5 6 7
             

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

Стр. 15 ф. N 112/у

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение (диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача
1 2 3 4 5 6 7
             

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

Стр. 16 ф. N 112/у

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

1. Плановые прививки

Прививка против Дата проведения Возраст ребенка Доза Серия Реакция
местная общая
1 2 3 4 5 6 7
Туберкулеза Вакцинация
1. Ревакцинация
2. Ревакцинация 		           
  Вакцинация 1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка 		           
Полиомиелита 1 ревакцинация 1 прививка
2 прививка 		           
2 ревакцинация 1 прививка
2 прививка 		           
3 ревакцинация 1 прививка            
4 ревакцинация              
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) Вакцинация 1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка 		           
1 ревакцинация              
Дифтерии, столбняка (АДС) 1 ревакцинация
2 ревакцинация 		             
Кори Вакцинация              
Паротита Вакцинация              
  2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки        
           
           
           

Стр. 17 ф. N 112/у

и реакций на прививки

Название пробы Дата проведения Возраст ребенка Серия Размер инфильтрата Результат
1 2 3 4 5 6
Реакция Манту 1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        

продолжение

Противопоказаний к проведению прививок

Наименование прививки Отвод прививки
дата причина указать на какой срок
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Стр. 18 ф. N 112/у

Дата посещений Порядковый N патронажа Возраст ребенка Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) Отметка о выполнении назначений, совет и др.
         

Стр. 19 ф. N 112/у

Место для приклеивания результатов анализов и справок

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 065/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                больного венерическим заболеванием
 
 Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
 Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
        М
 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
        Ж
 5. Адрес по прописке ____________________________________________
 ___________________________ 6. Образование ______________________
 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
 8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать
 место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
 _________________________________________________________________
 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
 ________________________________ должность ______________________
 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
 12. Адрес места жительства ______________________________________
 ______________________________ телефон __________________________
 13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,

     незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 065/у
 
 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
 16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
 17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
 18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью
ознакомлен: да, нет
 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
 20. Дата госпитализации _________________________________________
                                       21. Источник заражения
 
Фамилия, 
имя, 
отчество
 
Домашний 
адрес 
Отношение 
к больному
 
Дата явки 
Диагноз
 
N мед. 
карты 
Примечание
вызова
 
явки
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                  22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
 
N 
п 
/ 
п 
Фамилия, 
имя, 
отчество
 
Домашний 
адрес 
Отношение 
к 
больному
 
Дата 
вызова
 
 
 
 
 
Диагноз
 
N мед. 
карты 
Примечание
первичный
 
заключительный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 3 ф. N 065/у
 
                                   23. Лечение больного сифилисом
 
N 
курса
 
Дата 
Наименование 
препарата 
и суммарная 
доза 
Результаты 
серологического 
исследования 
Примечание
начала 
лечения
 
окончания 
лечения 
до 
начала 
курса 
по 
окончании 
курса 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 4 ф. N 065/у
 
 Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____
__________________________________________________________________
             (наименование, адрес учреждения)
 _________________________________________________________________
                     (дата перевода)
интеркуррентным заболеванием, по другим  причинам ________________
__________________________________________________________________
                        (указать каким)
 
                  24. Контроль за аккуратностью лечения
 
Дата 
самовольного 
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного 
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного 
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного 
прекращения 
лечения 
Дата 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________

     (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
 
                                 26. Контроль по окончании лечения
 
Назначено 
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено 
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено 
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено 
явиться 
(дата) 
Дата 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
вызова
 
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 5 ф. N 065/у
 
 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
                      (дата)

     а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в

     другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии

     на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с

     момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
 28. Общий анамнез
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Условия работы __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Наследственность ________________________________________________
 Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
 Где произошло заражение _________________________________________
 В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние
 опьянения) ______________________________________________________
 Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
 _________________________________________________________________
 Физические и психические травмы _________________________________
 _________________________________________________________________
 Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
 Половая жизнь с _______ лет
 Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение __________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 6 ф. N 065/у

Дата 
Настоящее 
состояние и 
течение болезни 
Назначения, 
методы лечения, 
выдача листка нетрудоспособности 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 065-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                 больного грибковым заболеванием
 
 Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
 4. Адрес по месту выявления _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
 7. Кем направлен ________________________________________________
 8. Место и адрес работы _________________________________________
 9. Профессия ____________________________________________________
 10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения

     (группа, класс)
 _________________________________________________________________
 11. Диагноз подробный ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 12. Дата проведения первого обследования ________________________
 13. Данные микроскопического исследования _______________________
 _________________________________________________________________
 14. Культура грибка _____________________________________________
 15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -

     профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
 16. Источник заражения:

    а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения

    о привлечении к лечению)
 _________________________________________________________________

    б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
 Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в
 ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                               Стр. 2 ф. N 065-1/у
 
 17. Результат осмотра семьи больного
 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
Год 
рождения
 
Адрес
 
Место 
учебы 
или 
работы
 
Отношение 
к 
больному 
Дата 
осмотра 
Диагноз
 
Культура 
грибка 
первичный
 
повторный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и
 др.):
 подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено
 больных ______________, привлечено к лечению ____________________
 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______
 Анамнез _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                               Стр. 3 ф. N 065-1/у
 
 Данные объективного исследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Дата 
Течение болезни 
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                               Стр. 4 ф. N 065-1/у
 
                 Наблюдение по окончании лечения
 
Дата явки 
Объективные данные 
Лабораторные исследования 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
 _________________________________________________________________
                               Подпись врача _____________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом
 

     Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.

     Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.
 
 Участок N ____________
 Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
 Дата рождения ___________________________________________________
                              число, месяц, год
 Адрес больного:
               населенный пункт __________________________________
               улица (переулок) __________________________________
               дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 
 
                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом
 
          Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
 
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
 Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
                                            --------- ____________
                                            должность
 Для неработающих указать -  домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
 профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
 _________________________________________________________________
 Инвалидность (общая,  ИОВ,   ИСА):   причина   (туберкулез,   др.
 заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
            Перемена адреса, места работы и профессии
 
Перемена адреса 
Перемена места работы 
Дата 
Новый адрес 
Дата 
Новое место работы, профессия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сколько лет живет в данном городе _______________________________
 Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перемена условий труда __________________________________________
 Число комнат _______ Комната светлая,  темная,  теплая, холодная,
 сухая, сырая (подчеркнуть)
 Квартира отдельная,  коммунальная (подчеркнуть).  Спит в  комнате
 один с семьей (подчеркнуть)
 Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
 Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
 
                                                    Стр. 2 N 081/у
 
 Наименование учреждения, направившего больного __________________
 _________________________________________________________________
 заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами 
                          (подчеркнуть)
 
Даты 
 
 
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
 
Диагноз ____________________ группа ___________
Перенесенные 
заболевания 
В 
возрасте 
Перенесенные 
заболевания 
В 
возрасте 
Корь 
 
 
Воспаление 
легких 
 
Коклюш 
 
 
Плеврит 
 
Скарлатина 
 
 
Малярия 
 
Дифтерия 
 
 
Сифилис 
 
Тифы и 
паратифы 
 
 
Операции 
 
Бронхит 
повторный 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
 продолжение стр. 2 ф. 081/у
 
                           МАТЕРИНСТВО
 
 Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
 Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
 Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
 _________________________________________________________________
 Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
 
                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
 
 Который по счету, вес при рождении _____________
 Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
 Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
 с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
 искусственное, смешанное (подчеркнуть).
 Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
 ходить ____________
 Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
 Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________

    б) в последующие годы (когда) ________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 3 ф. N 081/у
 
 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.
 Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.
 (подчеркнуть).
 Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
 Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
 Поты: есть, нет (подчеркнуть).
 Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
 _________________________________________________________________
 Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
 Кровохарканье ___________________________________________________
 Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо
 от еды __________________________________________________________
 Начало и течение данного заболевания <*>
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________



    <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
 
 Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
 Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,
 ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов
 лечения) ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 081/у
 
Исследование 
больного 
Общее развитие (соответствующее 
           возрасту)           
_______________________________ 
_______________________________ 
_______________________________ 
Рос
 
Вес
 
Окружность
 
Т град.
 
Пульс
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Кожа и слизистые ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
 Пищеварительный аппарат _________________________________________
 Печень __________________________________________________________
 Селезенка _______________________________________________________
 Сердце __________________________________________________________
 Периферические сосуды ___________________________________________
 Нервная система _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Мочеполовая система _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 5 ф. N 081/у
 
                          Лимфатические железы
 
Группа 
Сторона 
Размер 
Консистенция 
Рубцы 
Шейные 
 
 
 
 
 
 
 
Затылочные 
 
 
 
 
 
 
 
Подчелюстные 
 
 
 
 
 
 
 
Подбородочные 
 
 
 
 
 
 
 
Надключичные 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Группа 
Сторона 
Размер 
Консистенция 
Рубцы 
Подмышечные 
 
 
 
 
 
 
 
Торакальные 
 
 
 
 
 
 
 
Локтевые 
 
 
 
 
 
 
 
Паховые 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                      Туберкулиновые пробы 
 
Градуированные 
накожные пробы
 
р. Манту
Даты
 
Разведение 
Даты
 
Разведение
 
Результаты
 
 
 
 
 
 
 
Результаты 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       Прочие пробы
 
      Даты      
      
      
       
        
Результаты 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 081/у
 
             Данные рентгенологического обследования
 
 
 
 
 
                                              Стр. 7, 8 ф. N 081/у
 
                                        Исследование на МТБ
 
Дата
 
Учреждение, 
где было 
исследование
 
Материал
 
Метод 
исследования
 
Результат 
при 
посевах 
(указать 
число 
колоний) 
Лекарственная 
чувствительность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                             Стр. 9, 10 ф. N 081/у
 
                                Состояние трудоспособности больного
 
Учет временной 
нетрудоспособности
 
Диагноз
 
Динамика стойкой 
нетрудоспособности 
Дата выдачи 
больничных листов 
Дата 
освидетельствования 
во ВТЭК 
Группа 
инвалидности
 
Вследствие 
туберкулеза, 
др. 
заболеваний 
(указать) 
с...... 
по......
 
с...... 
по.....
 
с...... 
по.....
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                            Стр. 11, 12 ф. N 081/у
 
                             ЭПИКРИЗ
 
 
 
 
                                                Стр. 13 ф. N 081/у
 
              ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
 
 Жалобы больного _________________________________________________
 Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
 Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
 Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
 _________________________________________________________________
 
                          Данные осмотра
 
 Уши _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Нос _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рот _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Глотка __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Гортань _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Трахея __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Бронхи __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                Стр. 14 ф. N 081/у
 
 Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
 _________________________________________________________________
 Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
 _________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г.   Врач ________________________
 
                                                Стр. 15 ф. N 081/у
 
                      ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
 
 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Когда появились признаки заболевания ____________________________
 _________________________________________________________________
 Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
 _________________________________________________________________
 Повышение температуры и ее характер _____________________________
 Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение:  на  дому,  в  амбулатории,  в стационаре
 (подчеркнуть) ___________________________________________________
 В течение какого времени ________________________________________
 Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
 Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
 Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
 общее состояние (работоспособность) _____________________________
 _________________________________________________________________
 Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
 _________________________________________________________________
 Состояние кожи над пораженной областью __________________________
 Болезненность, локализация, степень _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Местная температура _____________________________________________
 
                                                Стр. 16 ф. N 081/у
 
 Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
 Атрофия _________________________________________________________
 Контрактуры: болевая,    неврогенная,   миогенная,   артрогенная,
 рубцевая ________________________________________________________
 Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
 Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
 Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
 Изменения _______________________________________________________
 Расстройства нервной  системы а) двигательные; б) чувствительные;
 в) трофические;  г) состояние рефлексов:  повышенное, пониженное,
 нормальное, отсутствие __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Расстройство тазовых органов ____________________________________
 Рентген _________________________________________________________
                      Хирургический диагноз
 Локализация _____________________________________________________
 Характер процесса:   активный   (начальный,   выраженный,  далеко
 зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата "....." _____________ 19.... г.  Подпись врача _____________
 
                                                Стр. 17 ф. N 081/у
 
Дата 
посещения: 
амбулаторно 
на дому 
Жалобы 
больного, 
объективные 
данные, 
течение болезни, 
подписи врачей 
и консультантов 
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 081-1/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом
_______________
код

Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.

В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.

Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический).

В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.

В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
 
 
 
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
 
(выписываются даты начала и окончания
 
повторных курсов лечения)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Стр. 2 ф. N 081-1/у

Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда: суточная доза            
Тубазид число дней лечения            
Фтивазид суточная доза            
число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
Стрептомицин суточная доза            
число дней лечения            
ПАСК суточная доза            
число дней лечения            
II ряда: суточная доза            
Этоксид число дней лечения            
Циклосерин суточная доза            
число дней лечения            
Этнонамид суточная доза            
  число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
Название учреждения, проводившего лечение  

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 3 ф. N 081-1/у

лечения Побочные явления (какие, дата) Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII VIII IX X XI XII
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) Результат лечения (1-го года лечения)
БК + - Каверна + -
в начале лечения на конец 1-го года в начале лечения на конец 1-го года
         
         
         
         

Стр. 4 ф. N 081-1/у

Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда: суточная доза            
Тубазид число дней лечения            
Фтивазид суточная доза            
число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
Стрептомицин суточная доза            
число дней лечения            
ПАСК суточная доза            
число дней лечения            
II ряда: суточная доза            
Этоксид число дней лечения            
Циклосерин суточная доза            
число дней лечения            
Этнонамид суточная доза            
число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
  суточная доза            
  число дней лечения            
Название учреждения, проводившего лечение  

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 5 ф. N 081-1/у

лечения Побочные явления (какие, дата) Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII VIII IX X XI XII
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) Результат лечения (1-го года лечения)
БК + - Каверна + -
в начале лечения на конец 1-го года в начале лечения на конец 1-го года
         
         
         
         

                                    Код формы по ОКУД ___________
                                    Код учреждения по ОКПО ______
 

   Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 111/у
                                       Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                     беременной и родильницы
 
Группа крови __________________       ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования  на
______________________________________¦гонококки ________________
                                      ¦Обследование на
                                      ¦токсоплазмоз _____________
                                      ¦РСК (по показаниям) ______
                                      ¦Кожная проба ______ РКС __
_________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________  недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 
                                                  Для типографии!
                                       при изготовлении документа
                                                        формат А4
 
                                                Стр. 2 ф. N 111/у
 
                            4. Анамнез
 
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет.    Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
                  Исход предыдущих беременностей
N 
п/п
 
Год
 
Чем кончилась беременность 
и при каком сроке 
Ребенок 
родился 
живой, 
мертвый, 
масса 
(вес) 
Ребенок 
жив, 
умер в 
каком 
возрасте
 
Особенности 
течения 
предыдущих 
беременностей
абортами 
родами 
искусственными
 
самопроизвольными
 
преждевременными
 
в 
срок
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                5. Первое обследование беременной
 
 Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Состояние молочных желез ________________________________________
 Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
 _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
 Другие органы ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
 C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________
 Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
 Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
 _________________________________________________________________
 Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
 

     Влагалищное исследование      ¦          Назначения
 Наружные половые органы __________¦______________________________
 __________________________________¦______________________________
 Влагалище ________________________¦______________________________
 Шейка матки _____________________ ¦______________________________
 Тело матки ______________________ ¦______________________________
 Придатки ________________________ ¦______________________________
 Особенности _____________________ ¦______________________________
 Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
 __________________________ недель ¦______________________________
 _________________________________ ¦______________________________
 Предполагаемый срок родов _______ ¦
 

    Подпись врача _____________________ Дата _____________________
 
                                                Стр. 3 ф. N 111/у 
 
                     6. Течение беременности 
 
Дата 
 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общее состояние 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Масса (вес) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
АД 
на правой руке 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отеки 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Окружность живота 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Высота стояния дна матки 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предлежащая часть 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Шевеление плода 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Срок беременности (в неделях) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Патологические отклонения (диагноз) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Листок нетрудоспособности 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Назначения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Госпитализация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Введение стафилококкового анатоксина 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата следующего посещения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осмотр терапевта 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осмотр стоматолога 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                Стр. 4 ф. N 111/у 
 
                             7. Подготовка к родам 
 
Физкультура 
Ультрафиолетовое 
облучение 
Школа 
матерей 
Психопрофилактическая 
подготовка 
дата 
срок 
беременности
 
дата 
срок 
беременности
 
дата 
срок 
беременности
 
дата 
срок 
беременности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                            8. Патронажные посещения 
 
Дата 
 
 
 
 
 
Срок беременности 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общее состояние (отеки) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
АД 
на правой руке 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                Стр. 5 ф. N 111/у 
 
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 111/у
 
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. 
по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, 
позже на ___________ дней
Роды произошли в _________________________________________________
_________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней 
с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
 
                         11. Наблюдение за родильницей
 
Дата 
Жалобы 
Данные обследования 
Советы, назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись врача ______________   Подпись зав.консультацией _________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
         СССР                                  Форма N 043/у
                                         Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________              04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                         МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                    стоматологического больного
 
               N _____________ 19 ... г. ____________
 
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _____________________
 Адрес ___________________________________________________________
 Профессия _______________________________________________________
 Диагноз _________________________________________________________
 Жалобы   ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные и сопутствующие заболевания ________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 043/у
 
 Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Осмотр полости рта. Состояние 
зубов 
Условные обозначения: 
отсутствует - 
- 0, корень - R, Кариес - С, 
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, 
пломбированный - П, 
Пародонтоз - А, 
подвижность - I, II 
III (степень), коронка - К, 
искусст. зуб - И            
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
7
 
6
 
5
 
4
 
3
 
2
 
1
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
7
 
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Прикус __________________________________________________________
 Состояние  слизистой  оболочки  полости  рта, десен, альвеолярных
отростков  и неба
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 3 ф. N 043/у
 
Дата 
ДНЕВНИК анамнез, 
статус, диагноз и 
лечение при обращении с 
повторными заболеваниями 
Фамилия лечащего врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Результаты лечения (эпикриз) ____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Наставления _____________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
 Лечащий врач ____________  Заведующий отделением ________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 043/у
 
 Лечение _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Дата 
ДНЕВНИК анамнез, 
статус, диагноз и лечение 
при обращении с повторными 
заболеваниями 
Фамилия лечащего врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 5 ф. N 043/у
 
План обследования 
План лечения 
Консультации 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы 
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 030/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения

      Код или N медицинской карты амбулаторного  
Фамилия врача       больного (истории развития ребенка)  
Дата взятия на учет       Заболевание, по поводу которого взят под  
Дата снятия с учета       диспансерное наблюдение  
Причина снятия       Диагноз установлен впервые в жизни  
        Заболевание выявлено: при обращении за лечением, дата
        при профосмотре (подчеркнуть)  
1. Фамилия, имя, отчество        
2. Пол М     3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ___________
Ж        
5. Место работы (учебы)          
6. Профессия (должность)          
7. Контроль посещений          
           
           
           
           

Назначено явиться                        
Явился                        
Назначено явиться                        
Явился                        

Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5

Оборотная сторона ф. N 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
   
   
   
   
   
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
   
Дата Мероприятия
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Подпись врача  

ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
 Министерство здравоохранения            Медицинская документация
      СССР                                   Форма N 030-3/у
                                       Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________              04.10.80 г. N 1030
 наименование учреждения
 
                      КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
  диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
 
 Фамилия врача ___________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
 Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес __________
 Место работы  и адрес ___________________________________________
 профессия ____________________________________ должность ________
 Дата  взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по
поводу ___________________________________________________________
 Первичный диагноз врача поликлиники _____________ Дата __________
 Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _________________
Дата __________
 Диагноз больницы: клинический ________________ форма ____________
 бактериологический _________ Морфологические изменения __________
 Осложнения и обострения _______ Сопутствующие заболевания _______
 Лечение в больнице: число курсов ______ препараты _______________
 Рекомендации для долечивания ____________________________________
 Долечивание: число курсов _______ препараты _______ методики ____
 Санитарная     характеристика    очага:    квартира    отдельная,
коммунальная, общежитие __________________________________________
 канализация ____ водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных
в семье __________________________________________________________
 из них детей ____________________________________________________
 Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ______ Даты _____
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    Оборотная сторона ф. N 030-3/у
 
                План диспансерного наблюдения
 
Месяц наблюдения 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
Клинические осмотры 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бактериологические 
анализы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Исследование на 
гельминты 
и кишечные простейшие 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Капрологические 
исследования 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                  Проведено наблюдений
 
Дата 
Мероприятия 
Дата 
Мероприятия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 030-6/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
1 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______
диспансерного наблюдения (онко) 		[_][_][_][_] 1.
2 Диспансер N [_] 2.

Фамилия, имя, отчество            
Адрес            
Место работы            
Памятка            
             
В контрольной карте
диспансерного наблюдения
подлежит заполнению
и шифровке каждый из 31
признаков.
Кодирование признаков
проводить с момента
составления карт.
Шифровку п.п. 17, 24-26,
28 и 31 осуществлять в
конце года. П.п. 14, 19,
21 и 30 шифровать
карандашом. 		  3. Область   [_][_][_] 3
  4. Район   [_][_][_][_] 4
  5. Житель: города - 1; села - 2   [_] 5
  6. Национальность   [_][_][_] 6
  7. Пол: М - 1; Ж - 2   [_] 7
  8. Дата рождения   [_][_] 8
      число, месяц, год    
  9. Профессия   [_][_] 9
  10.     [_][_] 10
    длительность обследования в месяцах    
    11. Дата установления диагноза [_][_][_][_] 11
          месяц, год  
      число, месяц, год    
НИИ онкологии -1 12.     [_][_][_][_] 12
онкодиспансер -2   дата взятия на учет месяц, год  
Др. леч. учреждения   13. Выявлен:   [_] 13
с онкологическими     в женском смотровом кабинете - 1    
койками:     при других видах профосмотров - 2    
обл. больница -3   при других обстоятельствах - 0    
гор. больница -4 14. Первично-множественная опухоль _________ [_] 14
рай. больница -5   да - 1; нет - 0      
леч. учреждения без   15.     [_] 15
онкологических коек:     (учреждение, где установлен диагноз)    
обл. больница -6 16.     [_][_][_] 16
гор. больница -7   (учреждение, где обследовался до    
рай. больница -8   установления диагноза)    
уч. больница -9 17. Учреждение, где лечился или обследовался по  
      поводу данного заболевания в отчетном году    
        [_] 17
18. Диагноз   [1]   [_] 18
19. Стадия       [_] 19

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 030-6/у

20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2; рентгенологически - 3; эндоскопически - 4;
  изотопным методом - 5; только клинически - 6     [_] 20
21.             [_][_] 21
  (гистологическая структура опухоли)
22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении - 4    
     
  [_] 22
                 
23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти без вскрытия - 6; после вскрытия - 7    
  [_] 23
                 
24. Сведения о лечении:     Год     [_][_] 24
  нет сведений -0         [_][_]  
  отказался - 1         [_][_]  
  имеет противопоказания - 2         [_][_]  
  не подлежит спец.лечению - 3         [_][_]  
  лечился амбулаторно - 4         [_][_]  
  лечился стационарно - 5         [_][_]  
                 
25. Вид лечения              
              [_][_] 25
              [_][_]  
              [_][_]  
26. Повторное лечение в отчетном году:              
              [_][_] 26
              [_][_]  
              [_][_]  
                 
27. Операция              
              [_][_][_] 27
              [_][_][_]  
              [_][_][_]  
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не подтвердился - 7. [_]
[_]		 28
  Дата смерти или выбытия           [_][_][_][_] 29
    число, месяц, год   мес. год  
              [_][_][_][_]  
                 
30 В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( )
[_] 30
                 
31 Клиническая группа на конец отчетного года: Год   [_] 31
              [_]  
              [_]  
              [_]  
              [_]  

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-5/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
        к карте диспансерного наблюдения (онко)             [_] 1.
 
                                 Диспансер N                [_] 2.
 
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Область _______________________________________ [_}[_][_]    3
 
 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_]    4
 
 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_]    5
 
 6. Национальность _________________________________ [_][_][_]   6
 
 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_]   7
 
 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_]   8
                        (число, месяц, год)                       
                                                        год
 9. Профессия __________________________________________ [_][_]  9
 
 10. Длительность обследования ________________________ [_][_]  10
 
 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_]  11
 
                                               мес.    год
 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_]   12
 
                                               мес.    год
 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_]   13
 
 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __   [_]   14
 
 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_]   15

     (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;                       

     др. леч. учр. с онкологич. койками:

     обл. больница - 3; гор. больница - 4;

     район. больница - 5; леч. учреж. без

     онкологических коек: обл. больница - 6;

     гор. больница - 7; район. больница - 8;

     уч. больница - 9)
 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_]   16
                                                                  
 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_]   17

     по поводу данного заболевания в отчетном                     

     году
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    Оборотная сторона ф. N 030-5/у
 
 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_]   18
 
 19. Стадия _____________________________________________ [_]   19
 
 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_]   20
 
 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_]  21
 
 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_]   22
 
 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_]   23
 
 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_]  24

 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_]  25
 
 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_}  26
 
 27. Операция ______________________________________[_][_][_]   27
 
 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_]   28
 
 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_]   29
 
 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_]   30
 
 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_]   31
 
 
 
                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
              диспансерного наблюдения контингентов
                 противотуберкулезных учреждений
 
               
       
           
         
БК+
 
КАВ+
 
ИОВ.
 
ИСА
 
 1. Код контрольной карты    [_][_][_][_][_][_]
 
 2. Код тубучреждения ______________________   ____________ [_][_]
 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________
                                             число, месяц, год
 8. Домашний адрес _______________________________________________

    ______________________________________________________________

    Код района  [_][_]        9. Город - 1; село - 2 __________[_]
                                                                  
 10. Место работы (учебы) ________________________________________

     ______________________ 11. Должность ________________________
 
            Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 стр. 2 N 030-4/у
 
 12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,

     подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать

     недостающее) ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по

     19.... г. ___________________________________________________

     ________________________ по поводу __________________________
 14. Диагноз, группа учета и их изменения
 
Дата (число, месяц, 
год) 
Клиническая форма 
туберкулеза и 
ее Фаза шифр 
Группа учета, 
учтен ли 
как бациллоноситель 
(БК +, БК -) 
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -

   при повторном взятии (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива

   (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
4.
[_][_] [_][_] 19 [_]                           01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
            год      
Работа (число, месяц) 
в очаге:             
17. Профилактические 
    посещения        
       врача         
19 [_][_]
 
19 [_][_]
 
19 [_][_]
 
19 [_][_]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       сестры
 
 
 
 
 
 
 
 
18. Заключительные 
    дезинфекции   
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                  стр. 3 N 030-4/у
 
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная

    нетрудоспособность по туберкулезу
 
Этапы и место 
проведения 
(амбулаторно, 
больница, 
санаторий, 
другое 
санаторное 
учреждение) 
Даты 
(число, 
месяц, 
год) 
с... по ... 
Продолжит. 
химио-терапии 
(химио-профил.) 
в днях 
Курс 
противорецидивн. 
лечения 
(химио-профил.) 
закончен. 
Да, нет 
Число дней 
временной 
нетрудоспособности 
по туберкулезу 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 продолжение
 
Этапы и место 
проведения 
(амбулаторно, 
больница, 
санаторий, 
другое 
санаторное 
учреждение 
Даты 
(число, 
месяц, 
год) 
с... по ... 
Продолжит. 
химио-терапии 
(химио-профил.) 
в днях 
Курс 
противорецидивн. 
лечения 
(химио-профил.) 
закончен. 
Да, нет 
Число дней 
временной 
нетрудоспособности 
по туберкулезу 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название

    операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
 
Дата (число, 
месяц, год) 
Методика 
Результат 
Дата 
(число, 
месяц, год) 
Методика 
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22. Исследование на БК
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год 
Методика 
Результат 
БК+, БК
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год 
Методика 
Результат 
БК+ БК
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год 
Методика 
Результат 
БК+, БК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23. Туберкулиновые пробы
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 
Проба и 
доза 
туберкулина 
Результат 
(размер 
папулы в мм) 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 
Проба и 
доза 
туберкулина 
Результат 
(размер 
папулы в мм) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 
Размер 
рубчика 
в мм 
Осложнения 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 
Размер 
рубчика 
в мм 
Осложнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
комнату - 5).
 
                                                  стр. 4 N 030-4/у
 
25. На начало года заполнения карты  [_]    [_][_]

    или взятия на учет                      19    
                                      код       год
26. При их       [_]    [_][_] [_]   [_][_] [_]    [_][_]

    изменении      19             19           19        
                  код       год   код       год    код       год
27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)[_][_]  [_][_]    [_][_]
                                         19        
                            число    месяц       год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):

    истечение срока контроля;

    переведен в другое учреждение;

    диагноз туберкулеза не подтвердился;

    умер в туб. стационаре;

    умер в стационаре другого профиля;

    умер на дому;

    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении

    года;

    другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):

    туберкулез;

    последствия туберкулеза;

    травма;

    другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
            СССР                                Форма N 054/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________               04.10.80 г. N 1030

    наименование учреждения
 
 Именной список призывников _____ годов рождения, направляемых для
 систематического лечения в ______________________________________
                                    наименование учреждения
 
------------------------------------------------------------------
 
 Союзная республика ______________________________________________
 область (край) АССР___________ нас. пункт __________ район ______
 
NN 
п/п 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
Место 
жительства 
(подробный 
адрес) 
Место 
работы 
Название 
болезни 
Сроки явки 
назнач. 
явиться 
(м-ц, число) 
явился 
(м-ц, 
число) 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы

    Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка
неявившихся  для   систематического  лечения  путем  замены слова 
"направляемых"  на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный 
военный комиссар" заменяется словами "главный врач".
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 054/у
 
NN 
п/п 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
Место 
жительства 
(подробный 
адрес) 
Место 
работы 
Название 
болезни 
Сроки явки 
назнач. 
явиться 
(м-ц, число) 
явился 
(м-ц, 
число) 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 "..." _______________ 19. . г.  Районный военный комиссар _______
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
 
 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
 _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
 3. Местожительство призывника _________________________________ Н
 _______________________________________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 4. Место работы _______________________________________________ Т
 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е

    приписке ___________________________________________________ З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.

    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                          ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
                Лечебной карты призывника N ______
           (по снятии призывника с лечения заполняется
        и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
 
 Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
 И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
 Н 3. Местожительство призывника _________________________________
 Я _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________
 О _______________________________________________________________
 Т 4. Место работы _______________________________________________
 Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
 Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
 З    приписке ___________________________________________________
 А _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.

    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
 _________________________________________________________________
 _______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
 _______________________________________________________________ О
 _______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности   Е

    к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения     З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
 
 Печать лечучреждения            "..." __________________ 19... г.
          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись
 
                                      Оборотная сторона ф. N 053/у
 
                       Прохождение лечения
 
 9. Анамнез:   данные   предшествовавших   наблюдений   и   данные

    первичного осмотра ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
 _________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья  и  годности к

    военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись
 
                  Данные медицинского наблюдения
 
Дата посещ. 
Текущие наблюдения 
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 045/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                              КАРТА
             обратившегося за антирабической помощью
                  "..." _______________ 19... г.
                        дата обращения
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Возраст ______________________________________________________
 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
 _________________________________________________________________
 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
 _________________________________________________________________
 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
 _________________________________________________________________
 7. Описание повреждения и локализация его _______________________
  ________________________________________________________________
 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
 _________________________________________________________________
 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
 _________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,

    лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное   осталось   здоровым,   пало,   убито,    неизвестно

    (подчеркнуть или вписать) ____________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 стр. 2 ф. N 045/у
 
12. Анамнез обратившегося:

    а) заболевание нервной системы _______________________________
  ________________________________________________________________

    б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
 _________________________________________________________________

    в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
       сколько ___________________________________________________
 _________________________________________________________________

    г) прочие сведения ___________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
 _________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
 _________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________

    отек _________________________________________________________

    Десенсибилизация: однократная, двукратная.

    Суточная доза ________________________________________________

    Повторные введения:

    дата _____________ доза ______________ серия _________________

    дата _____________ доза ______________ серия _________________
 
                                                 стр. 3 ф. N 045/у
 
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное

    оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или

    вписать) _____________________________________________________
 _________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
 
                Подпись врача ___________________
 
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
 _________________________________________________________________
 
                            ИНСТРУКЦИЯ
                 к заполнению карты обратившегося
                    за антирабической помощью
 

    1. На   каждого  обратившегося  за  антирабической  помощью  в
лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в  2-х  экз.
По окончании  курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.
карты посылается в районную  (городскую)  санитарно-эпидемиологич.
станцию  (санэпидотдел  больницы),  в  р-не  деятельности  которой
расположено   данное   лечебно-профилактическое   учреждение.   На
обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение
санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в  1  экз.,
который остается в данном учреждении.

    2. На   основании   разработки   данных    карт    заполняется
соответствующий раздел отчетной формы N 36.
 
                                                 стр. 4 ф. N 045/у
 
NN
 
Дата 
прививки 
Доза 
вакцины
 
N 
серии 
вакцины
 
Подпись лиц, 
производивших 
прививки 
NN
 
Дата 
прививки
 
Доза 
вакцины 
N серии 
вакцины
 
Подпись лиц, 
производивших 
прививки 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 046/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                              КАРТА
              подлежащего периодическому медосмотру
 
        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                   или код
 

    Фамилия, имя, отчество _______________________________________

    ______________________________________________________________
          М

    Пол  --     Дата рождения ____________________________________
          Ж                            число, месяц, год

    Адрес ________________________________________________________

    Место работы _________________________________________________

    _____________________________________ цех ____________________

    Детальная профессия __________________________________________

    Подлежит медосмотру ________________ раз в году

    Специалистами ________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Специальные методы обследования ______________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Основание для периодического медосмотра ______________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    (указать название    профвредности:    работа    в    пищевом,

    коммунальном, детском лечпрофучреждении)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 046/у
 
          Результаты периодических медицинских осмотров
 
Дата 
осмотра 
Кем 
осмотрен 
(перечислить 
специалистов, 
проводивших 
медосмотр) 
Проведенные 
исследования 
Заключение 
и 
рекомендованные 
медицинские и 
оздоровительные 
мероприятия 
Подписи 
врачей 
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 047/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                              КАРТА
                   профилактически осмотренного
             с целью выявления ______________________
                                 вписать заболевание
 

    1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________
 

    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    ______________________________________________________________

    3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________
                                              число, месяц, год

    5. Адрес _____________________________________________________

    ______________________________________________________________

    6. Место работы ______________________________________________

    ______________________________________________________________

    7. Профессия, должность ______________________________________

    ______________________________________________________________

    8. Проведенные исследования __________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    9. Диагноз ___________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
        дообследования или лечения _______________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________
 
                           Подпись врача _________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                               Форма N 048/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________         04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                                 СПИСОК
      лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
                _________________________________
                        название заболевания
 
                                Дата осмотра ____________________
                                               число, месяц, год
 
 Фамилия врача, проводившего _________________________ Лист N ___
                            наименование предприятия 
                                 (цеха), учреждения, 
                                    школы и т.д.
осмотр __________________________________________________________
 
N 
п/п
 
Фамилия, 
имя, 
отчество
 
Осматривается 
первично, 
повторно 
(вписать) 
Пол 
Дата 
рождения
 
Адрес
 
Диагноз
 
Состоит 
ли на 
учете 
диспансера: 
да, нет 
(вписать) 
При 
выявлении 
заболевания - 
в какое 
лечебное 
учреждение 
направлен 
на лечение 
и дата 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                      Оборотная сторона ф. N 048/у
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                                 Форма N 052/у

    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения            04.10.80 г. N 1030
 
                              КАРТА
  профилактических флюорографических обследований заведена 
                       _________________
                       число, месяц, год
 
 Длительно не обследовался флюорографически 
(рентгенологически) ___________ лет.
 
 Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2
 Год рождения ___________  Наличие отягощающих хронических 
                           заболеваний (вписать)
 Профессия ______________  _______________________________________
 Адрес (домашний) _______  __________________________________  (1)
 ________________________  Обязательный контингент             (2)
 ________________________  Другое организованное население:
 Место работы ___________  Работающие                          (3)
 ________________________  В т.ч. работники мелких предпр.     (4)
 ________________________  Учащиеся                            (5)
 ________________________  Неорганизованное население          (6)
                           (подчеркнуть)
 
Дата 
флюорографии 
Дата 
флюорограммы 
Результаты оценки флюорограммы 
Заключение 
по 
флюорограмме 
I чтение 
II чтение 
вид 
патологии 
локализация 
подпись 
врача 
контр. 
дообследования 
вид 
патологии 
локализация 
подпись 
врача 
контр. 
дообследования 
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 052/у
 
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата 
рентгенологического 
дообследования 
Метод 
рентгенологического 
дообследования 
Рентгенологический 
диагноз 
Заключительный 
клинико-рентгенологический 
диагноз 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                               Форма N 063/у

    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения              04.10.80 г. N 1030
 
                           КАРТА
              профилактических прививок
 

    Взят на учет __________  для организованных детей наименование
                  (дата)     детского учреждения _________________
                             _____________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________
 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________

    дом __________ корпус ___________ кв. _____________
 Отметка о перемене адреса _______________________________________
 
                                       Прививки против туберкулеза
 
Туберкулезные 
пробы 
 
 
Возраст
 
Дата
 
Доза
 
Серия
 
Реакция 
на прививку 
(местная) 
Медицинский 
отвод (дата, 
причина) 
дата 
результат
 
 
 
 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                    стр. 2 N 063/у
 
                                    Прививки против полиомиелита
 
Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                  Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
 
 
Возраст
 
Дата
 
Доза
 
Серия
 
Наименование 
препарата 
Реакция на 
прививку 
Медицинский 
отвод 
(дата, 
причина) 
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    ----------------------------------

    <*> - Препарат обозначать  буквами:  АКДС  -  адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная  вакцина;  АДС  -  адсорбированный
дифтерийно-столбнячный      анатоксин;      АДС-М-анатоксин      -
адсорбированный  дифтерийно-столбнячный  анатоксин  с  уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
 
                                                 стр. 3 ф. N 063/у
 
                                         Реакция Шика <*>
 
Дата 
постановки 
Доза 
Серия 
Дата 
проверки 
Результат 
Дата 
постановки 
Доза 
Серия 
Дата 
проверки 
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    --------------------------------

    <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;
+; +-; -) интенсивности.
 
                                      Прививки против паротита
 
Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                        Прививки против кори
 
Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 стр. 4 ф. N 063/у
 
                 Прививки против других инфекций _________________
 
Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Наименование 
препарата 
Реакция на 
прививку 
Медицинский 
отвод 
(дата, 
причина) 
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Дата снятия с учета ____________      Подпись ________________

    Причина ______________________________________________________

    Карта   заполняется   в   детском   лечебно-профилактическом  
учреждении   (ФАП)  при  взятии  ребенка на учет. В случае выезда 
ребенка из город  (района) на руки выдается справка о проведенных 
прививках.

    Карта остается в учреждении.
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 064/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Домашний адрес Название места работы или учебного заведения Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.) Вакцинация или ревакцинация Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

ф. N 064/у

Прививки Реакция: местная, общая; после какой прививки Примечание
I-я II-я III-я
дата доза серия дата доза серия дата доза серия
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
                     
                     
                     
                     

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 055/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
           ребенка (подростка) с необычной реакцией на
                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
 
 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших
 карту ___________________________________________________________
 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

    __________________________ 2. Дата рождения __________________
 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
 _________________________________________________________________
 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

    а) дата __________ б) метод введения _________________________

    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный
 номер ___________________________________________________________

    г) серия вакцины _____________________________________________

    д) срок годности вакцины до __________________________________
 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра

    а) язва (наибольший размер диаметра)

    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

    свищом (подчеркнуть)

    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со

    свищом, без свища (подчеркнуть)

    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)

    д) отсутствие изменений

    е) келлоидный рубец (величина в мм)

    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 055/у
 
 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до
 прививки и в момент обследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
 _________________________________________________________________
            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
 _________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
 _________________________________________________________________
14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,
повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
 

    Подписи:
            Участковый врач-педиатр
            детской поликлиники: _________________________________
            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
            Эпидемиолог: _________________________________________
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 061/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                   физкультурника и спортсмена
 
             Дата заполнения ________________________
                                год, месяц, число,
 
  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
  N поликлиники по месту жительства ______________________________
  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
  4. Домашний адрес ______________________________________________

     _______________________________ Телефон _____________________
  5. Место работы ________________________________________________
  6. Профессия, должность ________________________________________
  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
  9. Пищевой режим _______________________________________________
 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________

     б) травмы ___________________________________________________

     в) операции _________________________________________________
 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не

     употребляет (подчеркнуть)

     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит

     (подчеркнуть)
 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
 __________________________13. Сколько времени ___________________
 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
 _________________________________________________________________
 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
 _________________________________________________________________
 16. Разряд ______________________________________________________
                      дата получения каждого разряда,
 __________________________________________________________________
                      по какому виду спорта
 продолжение
 
                         17. Антропометрические данные
 
 
1-е 
обследование 
2-е 
обследование 
3-е 
обследование 
4-е 
обследование 
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
возраст 
оценка 
<*> 
возраст 
оценка 
<*> 
возраст 
оценка 
<*> 
возраст 
оценка 
<*> 
Вес 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рост стоя 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Окружность 
грудной 
клетки 
вдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пауза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
размах 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спирометрия 
Динамо
 
пр. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
метрия 
лев. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
становая 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    --------------------------------

    <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
 
                          18. Данные наружного осмотра
 
Кожа 
  
  
  
  
  
  
  
  
Видимые слизистые 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лимф. система 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Жироотложение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мускулатура 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сост. грыж. ворот 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спина 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стопа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ноги 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 Стр. 2 ф. N 061/у
 
                                             19. Данные ближайшего
 
 
1-е обследование 
2-е обследование 
Дата осмотра __________ 
Дата осмотра __________ 
Краткие данные о 
тренировках и спортивных 
выступлениях 
 
 
 
 
                                           20. Данные обследования
 
Жалобы 
   
   
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, 
легкие (аускультация) 
 
 
 
Органы кровообращения: сердце, 
(границы, поперечник, аускультация) 
 
 
 
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) 
 
 
 
Мочеполовая система 
 
 
 
Эндокринная система 
 
 
 
Нервная система 
 
 
 
Осмотр специалистов: офтальмолога 
 
 
 
отоларинголога 
 
 
 
хирурга 
 
 
 
травматолога 
 
 
 
стоматолога 
 
 
 
других специалистов (вписать) 
 
 
 
 
                                                 Стр. 3 ф. N 061/у
 
 спортивного анамнеза
 
3-е обследование 
Дата осмотра _______________ 
4-е обследование 
Дата осмотра _______________ 
 
 
 
 
 внутренних органов
 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
                                                 Стр. 4 ф. N 061/у
 
                            21. Функциональная проба
 
Число, месяц, год исследования 
 
 
 
 
 
 
 
Д 
о 
 
н 
а 
г 
р 
у 
з 
к 
и 
Дыхание ........... 
 
 
 
 
 
 
 
Пульс ............. 
 
 
 
 
 
 
 
Характер пульса ... 
 
 
 
 
 
 
 
Кровяное давление ................... 
 
 
 
 
 
 
 
  н 
П а 
о г 
с р 
л у 
е з 
  к 
  и 
п 
у 
л 
ь 
с 
10 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Давление .......... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание ........... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер 
пульса 
Аускультация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
лежа .......... 
 
 
 
 
 
 
 
стоя .......... 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                 22. Заключение
 
Физическое развитие 
  
  
  
  
Состояние здоровья (функциональное состояние) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Медицинская группа 
 
 
 
 
 
 
 
Допуск к занятиям, соревнованиям по 
 
 
 
 
 
 
 
Направлен к специалисту 
 
 
 
 
 
 
 
Повторная явка 
 
 
 
 
 
 
 
Рекомендовано 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 062/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
               диспансерного наблюдения спортсмена
 
 _________________________________________________________________
                 Врачебно-физкультурный диспансер
 
 Фамилия _________________________________________________________
 Имя _____________________________________________________________
 Отчество ________________________________________________________
 ДСО _____________________________________________________________
 Вид спорта ______________________________________________________
 Разряд __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
 
 
                  Фамилия тренера ________________________________
                  Врач ___________________________________________
                  Дата заполнения ________________________________
 

    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
наблюдение.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 1 ф. N 062/у
 
                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения _____________________________________ Пол _________
 Домашний адрес __________________________________________________
 ____________________________________ Телефон ____________________
 N поликлиники по месту жительства _______________________________
 Образование ________________ Профессия __________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Продолжительность рабочего дня __________________________________
 Семейное положение ______________________________________________
 Жилищные условия: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
 _____________________________________________________раз в день.
 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
 количество папирос в день ___________________
 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания в семье _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Изменения общих сведений _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 2 ф. N 062/у
 
              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
 
 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,

   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством

   тренера) ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Дата 
 
 
 
 
 
3 Динамика спортивной квалификации 
Разряд 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид спорта 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4. Динамика спортивных результатов ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 3 ф. N 062/у
 
 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,

    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет

   (подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,

    причины, признаки) ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,

    лечение, остаточные явления) _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 062/у
 
                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
 
Дата обследования 
1. Когда и с каким 
результатом закончил предыдущий 
спортивный год (сезон). 
 
2. Продолжительность и характер 
отдыха после предыдущего года (сезона). 
 
3. Характеристика тренировок по периодам 
(когда начал тренироваться, частота, 
продолжительность и характер тренировок). 
Изменил ли режим тренировок. 
Число проведенных соревнований, их масштабы 
и результаты): 
а) подготовительный период 
б) основной период 
в) активный отдых 
 
4. Заболевания, спортивные травмы, 
перетренировки или физическое 
перенапряжение в этом спортивном году (сезоне). 
 
5. Как оценивает спортсмен 
свою тренированность в настоящее время. 
 
 
                                                 Стр. 5 ф. N 062/у
 
 СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
 
                                                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 062/у
 
                                                Антропометрические
 
 
Дата 
Оценка <*> 
Возраст 
 
 
 
Вес 
 
 
 
Рост стоя 
 
 
 
Рост сидя 
 
 
 
 
 
шеи 
 
 
 
плеча правого 
спокойн. 
 
 
 
напряж. 
 
 
 
плеча левого 
спокойн. 
 
 
 
напряж. 
 
 
 
грудной клетки вдох 
 
 
 
 
 
>> >> выдох 
 
 
 
 
 
>> >> пауза 
 
 
 
 
 
>> >> размах 
 
 
 
 
 
бедра правого 
 
 
 
 
 
>> левого 
 
 
 
 
 
голени правой 
 
 
 
 
 
>> левой 
 
 
 
 
 
 
 
плечевой 
 
 
 
 
 
гр. фронтальный 
 
 
 
 
 
гр. сагитальный 
 
 
 
 
 
тазовый 
 
 
 
 
 
Динамометрия 
правой кисти 
 
 
 
 
 
 
 
>> левой кисти 
 
 
 
 
 
 
 
>> становая 
 
 
 
 
 
 
 
Жизненная емкость легких 
 
 
 
 
 
 
 
Общая оценка 
физического развития и 
соответствия 
его указанному возрасту 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.
 
                                                   Стр. 7 ф. 062/у
 

    данные
 
Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца, согласно стр. 6.
 

    --------------------------------

    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.
 
 
                                                   Стр. 8 ф. 062/у
 
 Дата
 
Жалобы                                                           
                                                          Наружный
 
Кожа 
                                    
Видимые слизистые 
 
Лимфатическая система 
 
Жироотложение 
 
Мускулатура 
 
Опорно-двигательный аппарат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                               Данные обследования
 
Органы дыхания 
верхние дыхательные пути 
        
перкуссия и аускультация легких 
 
Органы кровообращения 
сердечный толчок 
 
правая 
 
левая 
 
стоя 
 
лежа 
 
сосуды 
 
Органы пищеварения 
язык 
 
печень 
 
Другие органы пищеварения 
 
Мочеполовая система 
 
 
 
Эндокринная система 
 
 
 
 
                                                   Стр. 9 ф. 062/у
 
                                                                 
 
 осмотр
 
                  
                     
                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 внутренних органов
 
                  
                     
                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                  Стр. 10 ф. 062/у
 
 Дата
 
З 
А 
К 
Л 
Ю 
Ч 
Е 
Н 
И 
Е 
 
 
С 
П 
Е 
Ц 
И 
А 
Л 
И 
С 
Т 
О 
В: 
Травматолог 
                                       
 
 
 
 
 
Невропатолог 
 
 
 
Офтальмолог 
 
 
 
 
Отоларинголог 
 
 
 
Стоматолог 
 
 
 
Гинеколог 
 
 
 
 
 
 
Других специалистов 
 
 
 
 
 
 
                                                  Стр. 11 ф. 062/у
 
                   
                     
                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца, согласно стр. 10.
 
                                                  Стр. 12 ф. 062/у
 
                             ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы.
 
                                                  Стр. 13 ф. 062/у
 
 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца, согласно стр. 12.
 
                                              Стр. 14, 16 ф. 062/у
 
                                                    ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
 
До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание 
Дата _____________ 
20 приседаний 
15-ти 
секундный бег 
3-минутный бег 
Оценка __ 
Оценка ______ 
Оценка ________ 
1' 
2' 
3' 
1' 
2' 
3' 
4' 
1' 
2' 
3' 
4' 
5' 
После нагрузки: 
Характер пульса 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кровяное давление 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аускультация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                              Стр. 15, 17 ф. 062/у
 

    ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
 Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                              Стр. 18, 19 ф. 062/у
 
         Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы
 
                                                  Стр. 20 ф. 062/у
 
                                              Заключение по диспан
 
Дата 
                
Оценка физического развития 
 
 
Оценка состояния здоровья 
(функционального состояния и работоспособности) 
 
 
 
 
 
Диагноз основной 
 
 
 
Диагноз сопутствующий 
 
 
Допуск к тренировкам 
 
 
Общие указания по режиму тренировок 
 
 
 
Допуск к соревнованиям 
 
 
Рекомендованные 
лечебно-профилактические мероприятия 
 
 
 
 
 
Дата повторного обследования 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
                                                  Стр. 21 ф. 062/у
 
 серному обследованию
 
                   
                     
                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
и т.д. до конца страницы
 
                                                  Стр. 22 ф. 062/у
 
Дата 
Текущие и дополнительные наблюдения, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы.
 
                                                  Стр. 23 ф. 062/у
 
врачебно-педагогические наблюдения, назначения 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 067/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Дата и час регистрации Фамилия, имя, отчество Год рождения Пол Домашний адрес К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать) Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

Ф. N 067/у

Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта Спортивный разряд или квалификация Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения Причина, вызвавшая повреждения Данная травма первичная или повторная (вписать) Оказанная медпомощь Фамилия и должность оказавшего медпомощь Примечание
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 068/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
за ____________________ 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Дата и часы проведения мероприятий Наименование мероприятий Наименование организации Название спортивного объекта Число участников Санитарная оценка условий проведения мероприятия Число отстраненных от участия в соревнованиях
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

Ф. N 068/у

Число обращений на медпункт Из числа участников получили спортивные травмы Госпитализировано Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие Примечание
участников прочих тяжелые средней тяжести участников прочих
9 10 11 12 13 14 15 16 17
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            10.06.83 г. N 710
       наименование учреждения
 
                              ТАЛОН
                         на прием к врачу
 
 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________

    N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
 3. N очереди ____________________________________________________
 4. Кабинет N ____________________________________________________
 5. Явиться ____________________числа

    в ________________ час. __________ мин.
 6. К врачу ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
                            (фамилия)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    Оборотная сторона ф. N 025-4/у
 
 Нужное подчеркнуть                                       Место
 1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода

    взрослый (от 15 лет и старше)                               
 2. Проживает в районе обслуживания данного                  [_]

    учреждения;

    работал на прикрепленном предприятии;

    принят: своим участковым врачом, своим                        

    цеховым врачом.                                            [_]
 3. Постоянно живет в городе, селе                                
                                                               [_]
 4. Повод обращения:

    заболевание, профилактический осмотр,                         

    прививка, за справкой                                      [_]
 _________________________________________                        
 _________________________________________                     [_]
          (недостающее вписать)
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 040/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.

Фамилия врача _________________________________ кабинет _________

Очередной N Часы приема Фамилия, имя, отчество Адрес или код
       
       
       
       

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 031/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КНИГА записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся

отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

N п/п Дата и час вызова Фамилия, имя, отчество больного Год рождения, возраст Адрес Участок N По какому поводу сделан вызов
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

Ф. N 031/у

Вызов первичный, повторный, посещение активное Дата выполнения вызова Кем выполнен вызов Подпись выполнившего вызов Диагноз Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)
8 9 10 11 12 13
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 069/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций
за ___________________ 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 069/у

N п/п Дата Фамилия, имя, отчество больного Возраст, год рождения Диагноз Обезболивание Описание операции Фамилии хирурга и операционной сестры
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 032/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 032/у

N п/п Фамилия, имя, отчество Постоянное место жительства Дата родов (число, месяц,час, минута) Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию) Особенности течения родов, оказанное пособие Роды в сроки или преждевременные
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сведения о новорожденном Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем) Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препарата Отметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и дату Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы Примечания. Дополнительные данные
родился пол рост
8 9 10 11 12 13 14 15
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 059/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 059/у

N п/п Дата Фамилия, имя и отчество ребенка Дата рождения Адрес Детское учреждение, которое посещает ребенок Время обращения Температура Диагноз Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать) Оказанная помощь (рекомендации) Подпись врача
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 072/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____
 
                  "..." _______________ 19... г.
 
 Выдается при  предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
 лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
 Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

    Область __________________ район _____________________________

    город ____________________ улица _____________________________
 Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
        муж.

    Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
        жен.

    Адрес больного _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Место работы _________________________________________________
 3. Занимаемая должность _________________________________________
 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза,  предшествующее

    лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Краткие       данные       клинического,        лабораторного,

    рентгенологического и других исследований (даты)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6 Диагноз: а) основной  _________________________________________
 _________________________________________________________________
            б сопутствующие заболевания  _________________________
 _________________________________________________________________
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
 Курортное лечение _______________________________________________
                            указать рекомендуемые курорты

    а) в санатории _______________________________________________
                                 указать профиль

    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
 Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
 _________________________________________________________________
                     указать профиль санатория
 Время года ___________________________________
 

    М. П.      Лечащий врач ______________________
               Заведующий отделением _______________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 070/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             СПРАВКА
                      для получения путевки
 
 Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
 больному права     поступления     в     санаторий     или     на
 амбулаторно-курсовое лечение.
 Действительна до ________________________________________________
                                 число, месяц, год
 выдана гр. ______________________________________________________
                           фамилия, имя, отчество
 в том, что он (она) страдает ____________________________________
                                      указать диагноз
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и что ему (ей) рекомендуется лечение:
 курортное _______________________________________________________
                       указать рекомендуемые курорты
 _________________________________________________________________

    а) в санатории _______________________________________________
                                  указать профиль

    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
 В местном санатории (вне курорта) _______________________________
                                     указать профиль санатория
 Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
 

    Справка действительна лишь  по  месту  жительства  или  работы
больного. Она  представляется  при  получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной  конторе).   После   получения   путевки
необходимо обратиться  за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
 
                Лечащий врач _____________________

    М. П.       Заведующий отделением ____________________
 
 "..." ______________ 19... г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 076/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                      для детей и подростков
               Дата заполнения ____________________
 
 Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где
 лечится ребенок _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
                                 ясли-сад N _______
 Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
               число, месяц, год
 Домашний адрес и телефон ________________________________________
 _________________________________________________________________
 Место работы родителей и телефон ________________________________
 _________________________________________________________________
 1. Анамнез:  вес при рождении, особенности развития, перенесенные

    заболевания (в каком возрасте) _______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Наследственность _____________________________________________
 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
 _________________________________________________________________
 4. Анамнез  настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,

    особенности и   характер  течения,  частота  обострений,  дата

    последнего обострения,  проводимое  лечение   (в   том   числе

    противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным

    лечением, сколько раз, где и когда.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 076/у
 
 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Данные объективного осмотра __________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7 Данные  лабораторного,  рентгенологического и др.  исследований

   (даты) ______________________________________________________ Л
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Я
 Диагноз основной ______________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
 _______________________________________________________________ Р
                                                                 Е

    Место печати    Подпись лечащего врача _______________       З
                    Подпись зав. отделением ______________       А
 
             Заключение санаторно-отборочной комиссии
 
 Диагноз основной ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 

    Место печати    Председатель _______________
                    Члены комиссии _______________
                      Дата _________________________
                               число, месяц, год
 

    Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
 граф, разборчивых подписей,  наличия печатей. Срок действия карты
 2 месяца.
 
                                                 Стр. 3 ф. N 076/у
 
             Подлежит возврату в районную поликлинику
                   по месту жительства ребенка
 
 Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Находился в санатории ___________________________________________
 с _______________________________ по ____________________________
 Диагноз санатория: ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Эффективность (динамика    антропометрических,   гематологических
 показателей, функциональных  проб,   изменения   в   соматическом
 статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основной и
 сопутствующих заболеваний _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
            Подпись ординатора ______________________
            Подпись главного врача __________________
 Дата __________________
 
 

ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002 N 223)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 078/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                           НАПРАВЛЕНИЕ
               в санаторий для больных туберкулезом
 
 Гражданин (ка) __________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество больного)
 направляется ____________________________________________________
                 (название учреждения, направляющего больного)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 на лечение в санаторий __________________________________________
                                 (наименование санатория)
 _________________________________________________________________
 на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
 _________________________________________________________________
 Срок прибытия в санаторий _______________________________________
 Адрес санатория _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
 _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
 

    Место

     для                 Дата заполнения документа

    печати              "..." ______________ 19... г.
 

    Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
                                                       подпись
              Лечащий врач ______________________
                                  подпись
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 079/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ___________________________________________ возраст _____________
 2. Домашний адрес _______________________________________________
 ____________________________________ телефон ____________________
 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________

    N поликлиники _____
 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

    указать диагноз) _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,

    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
 _________________________________________________________________
 7. Физическое развитие __________________________________________
 8. Физкультурная группа _________________________________________
 9. Рекомендуемый режим __________________________________________
 
 "..." _____________ дата выдачи справки
 
                       Подпись врача школы
                       или детской поликлиники ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 079/у
 
              Заполняется врачом пионерского лагеря
 
 Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
 в пионерском лагере _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакт с инфекционными больными  _______________________________
 _________________________________________________________________
 
         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
 
 Общее состояние _________________________________________________
 Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
 Динамометрия ____________________________________________________
 Спирометрия _____________________________________________________
 

    Дата ____________________
 
                        Подпись врача
                        пионерского лагеря _______________________
 
 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
             Корешок медицинского заключения N ______
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
 
                  от "..." _____________ 19... г.
 
 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    соответствует разделу _________________ пункту _______________

    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"

    Действительно до "..." ______________________________ 19... г.

    Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
 

    Главный врач _______________________________________
                               Ф., И., О.

    (Зам. гл. врача по

    медицинской части) _________________________________ (подпись)

    Лечащий врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
                 _______________________________________ (подпись)
 

    Направлено в районный (городской)

    отдел соцобеспечения _________________________________________
                                            дата

    ______________________________________________________________
                              адрес

    Почтовая квитанция N _________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
          (направляется в орган социального обеспечения
            по месту жительства родителей или опекуна)
 
                от"..." __________________ 19...г.
 
 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
 _________________________________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
                                 (год, месяц, число)
 3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное

    подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 080/у
 
 6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние

    соответствует разделу ____________________ пункту_____________

    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право

    на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте

    16 лет", утвержденного Минздравом СССР
                от "..." ________________ 19... г.

    N ________

    Заключение действительно  до   "..."   _______________ 19...г.

    Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.
 

    М. П.                 Главный врач ___________________________
                                               Ф., И., О.
                         (Зам. гл. врача по
                         медицинской части) ______________________
                                                (подпись)
                         Лечащий врач ____________________________
                                               Ф., И., О.
                                      ____________________________
                                                (подпись)
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 083/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
              (для представления в Госавтоинспекцию)
 
 Фамилия _________________________________________________________
 Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
 Местожительство _________________________________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Проходил медицинское освидетельствование ________________________
 
                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
 2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения

    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости

    пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
 3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем

    категории "В" без права работы по найму.
 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
 5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером

    (категории "А").
 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
                      (ненужное зачеркнуть)
 
            Срок годности справки ___________________
 
      Место для фото-      Председатель комиссии _________________
      карточки, печать                               (подпись)

    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________
                                               (подпись)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
              Корешок к медицинской справке N ______
 
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Возраст ___________________ лет.
 Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
 выезду за границу _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Название страны _________________________________________________
 Срок командировки _______________________________________________
 Домашний адрес направляемого ____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                         Дата выдачи справки
 
 "..." _________________ 19... г.
 
                          Председатель комиссии___________________
                          Члены комиссии _________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 продолжение формы N 082/у
 
                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                   (для выезжающих за границу)
 
 Дана тов. _______________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
 __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
 поликлинике _____________________________________________________
                   название и местонахождение учреждения
 _________________________________________________________________
 При осмотре установлено _________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 По состоянию здоровья тов. ______________________________________
 может быть направлен в заграничную командировку _________________
 _________________________________________________________________
                         название страны
 
                   сроком на _________________
 
 "..." _________________ 19... г.
 
                         Председатель комиссии ___________________
      М. П.              Члены комиссии __________________________
                         _________________________________________
                          В скобках фамилию вписывать разборчиво
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 086/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
      (врачебное профессионально-консультативное заключение)
        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
        учебные заведения, техникумы, средние специальные
         учебные заведения, профессионально-технические,
               технические училища; на подростков,
                      поступающих на работу
 
                               от "..." _________________ 19... г.
 
 1. Выдана _______________________________________________________
            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
 _________________________________________________________________
 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется

    справка ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 4.       М

    Пол  --                 5. Дата рождения _____________________
          Ж
 6. Адрес местожительства ________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Перенесенные заболевания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 086/у
 
  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент

     обследования:

     терапевт ____________________________________________________

     хирург ______________________________________________________

     невропатолог ________________________________________________

     окулист _____________________________________________________

     отоларинголог _______________________________________________

     другие специалисты __________________________________________
 _________________________________________________________________
  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
  ________________________________________________________________
 10. Данные лабораторных исследований ____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
 _________________________________________________________________
 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
 _________________________________________________________________

     Подпись лица, заполнившего справку __________________________

     Подпись главного врача лечебно -

     профилактического учреждения ________________________________
 

     Место печати
 

    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
 соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому
 отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние
 специальные учебные заведения.
 
 

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 084/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
              о переводе беременной на другую работу
 

    Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________

    ______________________________________________________________

    Место работы и должность _____________________________________

    ______________________________________________________________

    Беременность _________________________ недель ________________

    Основание для перевода _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Рекомендуемая работа _________________________________________

    ______________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество врача _________________________________

    ______________________________ подпись _______________________

    Дата выдачи __________________________________________________

    Перевод осуществлен __________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Должность руководителя _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Подпись ____________________________ Дата ____________________

    Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
 
                                     Подпись _____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 116/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ТЕТРАДЬ
учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Ф. N 116/у

N п/п Месяц и число Фамилия, имя и отчество Дата рождения (год, месяц и число) Адрес Назначения Данные обследования Отметки о выполнении назначения (рекомендации) Подпись медицинской сестры (акушерки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                              Форма N 085/у

    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения             04.10.80 г. N 1030
 
                    КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
       противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного 
                диспансерного отделения (кабинета)
                       больницы (поликлиники)
 
                        Начата "..." _________________ 19... г.
 
 Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
 Адрес больного _______________ N семейного конверта _____________
 Отделение милиции ____ Фамилия, и., о. участковой медсестры _____
 Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. 
 Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
 
Состав семьи 
туббольного и 
перечень лиц, 
проживающих с 
ним на общей 
жилплощади 
Год 
рождения
 
Дата 
поступления 
на учет 
Отношение 
к больному
 
Место 
работы 
(учебы)
 
Должность
 
Дата
 
Диагноз
 
ВК +
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 Месячный доход семьи _______________  Алкоголизм ________________
                                       Курение ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
 комнат) в квартире - комнату,  часть комнаты,  место в  общежитии
 (подчеркнуть).
 Квартира помещается на _________ этаже,  сухая,  сырая,  светлая,
 темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
 _________________________________________________________________
 Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
 Комната больного имеет ___________ кв. м
 В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и  детей  (включая
 больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
 от 4-х до 7 лет включительно _________________
 от 8 до 14 лет включительно __________________
 Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
 Канализация есть,   нет,   освещение  электрическое,  керосиновое
 (подчеркнуть).
 Число контактов по квартире ___________,  из них детей до 3-х лет
 включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
 
                      Гигиенические условия
 
 Способ уничтожения мокроты ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Предохранительные меры при кашле ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________
 
                                                 Стр. 2 ф. N 085/у
 
План оздоровления 
Дата выполнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
                                               Стр. 3-8 ф. N 085/у
 
                             ДНЕВНИК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы
 
                                                 Стр. 9 ф. N 085/у
 
                   Итоги работы в семье за год
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 Имеется ли: плевательница _______________________________________
 отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
                стирка и сушка белья _____________________________
 Где произ-     хранение чистого и грязного белья ________________
 водится        __________________________________________________
 
 Уход за  жилищем,  соблюдение  чистоты  (проветривание,   влажное
 подметание и прочее) ____________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                          Питание семьи
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                         Труд туббольного
 
 Продолжительность работы ________________________________________
 Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
 производства ____________________________________________________
 Особые замечания участковой медсестры ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
          Участковая медсестра ________________________
 
                                                Стр. 10 ф. N 085/у
 
План оздоровления 
Дата выполнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
             Участковый врач ________________________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 087/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КНИГА
записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N п/п Обращение: первичное, повторное Фамилия, имя, отчество Возраст Адрес или место работы Семейное положение
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

Ф. N 087/у

Имеет детей Причина обращения Вид оказанной помощи Дата подготовки материала по возбуждению дела Результаты рассмотрения Примечание
7 8 9 10 11 12
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 025-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ____________________________________________________ Пол ________
 2. Адрес ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Участок N _________ терапевтический,  цеховой,  педиатрический
 (подчеркнуть).
 4. Работает    на    прикрепленном   предприятии,   не   работает
 (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
 Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
 5. Возраст ______________________________________________________
                   (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
 
6. Диагноз заключительный (уточненный). 
Для травматологических больных - 
характер и локализация 
Впервые в жизни 
 установленный 
(отметить +) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 



    <*> - Пункт 7 заполняется в том случае,  когда в п.  6  взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у
 
 8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
 9. <*> Вид травмы и отравления:

    а) связана с производством:
       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на
       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;

    б) не связана с производством:
       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;
       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;
       прочие - 11.
 

    --------------------------------

    <*> - Заполняется только при  травмах  и  отравлениях.  Код  -
цифру обвести кружком.
 
 "..." ___________________ 19... г.
 
                             Подпись ______________________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 071/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
за _________________ полугодие 19... года
N п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
NN по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно)
всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
1. Бруцеллез 023                        
2. Трахома 076,
139.1 		                       
3. Отдаленные последствия острого полиомиелита 138                        
4. Доброкачественные опухоли женских половых органов 218221                        
5. Доброкачественные опухоли прочих органов 210-217
222-229 		                       
6. Зоб простой 240                        
7. Тиреотоксикоз с зобом или без него 242                        
8. Диабет сахарный 250                        
9. Железодефицитные анемии 280                        
10. Церебральный спастический детский паралич 343                        
11. Эпилепсия 345                        
12. Болезни нервных корешков и сплетений 353                        
13. Глаукома 365                        
14. Отиты хронические 381.0
382.0; 4.9 		                       
15. Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца 390                        

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Продолжение ф. N 071/у

16. Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца 392,
393-398 		                       
17. Хорея 392                        
18. Хронические ревматические болезни сердца 393-398                        
19. Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> 402, 404                        
20. Гипертоническая болезнь почек 403                        
21. Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью 410
(401-405) 		                       
22. Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни 410                        
23. Грудная жаба: с гипертонической болезнью 413
(401-405) 		                       
24. Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни 413                        
25. Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью 411
(401-405)
412
(401-405)
414
(401-405) 		                       
26. без упоминания о гипертонической болезни 411.1.
412.1
414.1 		                       
27. Церебро-васкулярные болезни с гипертонией 430-438 (401-405)                        
28. Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни 430-438                        
29. Эндартериит, тромбангиит облитерирующие 440.2.
443.0.
443.1 		                       
30. Флебит и тромбофлебит нижних конечностей 451                        
31. Гипотония 458                        
32. Хронический фарингит, назофарингит и синусит 472,
473 		                       
33. Хронические болезни миндалин и аденоидов 474                        
34. Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) 480-483
485-486 		                       
35. Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема 490-492                        
36. Астма бронхиальная 493                        
37. Бронхоэктазия 494                        
38. Язва желудка и 12-ти перстной кишки 531-533                        
39. Гастрит хронический 535.1                        

<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. N 071/у

N п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
NN по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно)
всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
40. Функциональные расстройства желудка 536.0,
8 		                       
41. Желчно-каменная болезнь 574                        
42. Холецистит без упоминания о камнях 575.1                        
43. Нефрит, нефрический синдром, нефроз 580-589                        
44. Сальпингит и оофорит хронические 614.0
614.2 		                       
45. Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит 616.0                        
46. Эрозия и эктропион шейки матки 622.0                        
47. Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов 622.2
623.1,
624.0 		                       
48. Расстройство менструаций 626                        
49. Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства) 627                        
50. Атонический дерматит и родственные состояния 691                        
51. Контактный дерматит и другие экземы 692                        
52. Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты 714                        
53. Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения 745-747                        
54. Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень                          
55. Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации 465                        
56. Грипп 487                        

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 071-1/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
за _________________ полугодие 19... года
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
N п/п Характер несчастного случая, отравления, травмы НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
у
связанные с производством
в промышленности в сельском хозяйстве на строительстве дорожнотранспортные прочие
1 2 3 4 5 6 7
1. Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)          
2. Переломы костей верхней конечности (810-819)          
3. Переломы костей нижней конечности (820-829)          
4. Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)          
5. Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)          
6. Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)          
7. Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)          
8. Ушибы, размозжения (920-929)          
9. Ожоги (940-949)          
10. Травмы нервов и спинного мозга (950-957)          
11. Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960-979)          
12. Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980-989)          
13. Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)          
  Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)          

продолжение

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ
взрослых у детей
  не связанные с производством итого бытовые уличные дорожнотранспорт. школьные спортивные прочие итого всего
бытовые уличные дорожнотранспорт. спортивные прочие
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
_______________________________________
фамилия и специальность врача
за _________________ 19... г.

Участок: территориальный N ____________

цеховой N _____________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Числа месяца Проработано часов В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров -
по приему в поликлинике специально выделенных для профилактических осмотров всего в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж. из общего числа принятых и осмотренных
принято по поводу заболевания
городских жителей сельских жителей на участке данного врача (городских и сельских жителей) городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1                    
2                    
3                    
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    

продолжение

- принято и осмотрено Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров Проработано часов по помощи на дому Сделано посещений на дому Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно Проработано часов на прочих работах Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
(гр. 4)
всего в том числе
осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.
к жителям своего участка из них активных по поводу заболеваний профилактических и патронажных
городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

Оборотная сторона ф. N 039/у

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10                                                
11                                                
12                                                
13                                                
14                                                
15                                                
16                                                
17                                                
18                                                
19                                                
20                                                
21                                                
22                                                
23                                                
24                                                
25                                                
26                                                
27                                                
28                                                
29                                                
30                                                
31                                                
Итого                                                

Подпись

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039-1/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
за ________________________ 19... г.
фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
 
наименование кабинета, номер участка

Числа месяца Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*> Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки) Сделано посещений на дому
всего в том числе
в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*> по поводу процедур по назначению врача профилактических и патронажных
1 2 3 4 5 6 7
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
11            
12            
13            
14            
15            
16            
17            
18            
19            
20            
21            
22            

<*> - Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

оборотная сторона ф. N 039-1/у

1 2 3 4 5 6 7
23            
24            
25            
26            
27            
28            
29            
30            
31            
Итого за месяц            
Подпись ____________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.

Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).

ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039-3/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19... г.

Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Ф. N 039-3/у

Фамилия, и., о. врача __________________________________________

Числа месяца Фактически отработано часов по графику Число посещений Число лиц, осмотренных в плановом порядке Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение
всего в том числе всего в том числе
городских жителей сельских жителей городских жителей сельских жителей
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно
взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           

и т.д. до конца страницы

продолжение

Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении Объем выполненной работы Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение Число лиц, снятых с диспансерного учета
внутриротовые несъемные аппараты внутриротовые съемные аппараты аппараты сочетанного действия протезы
в с е г о в том числе
несъемные съемные
с аномалиями отдельных зубов с аномалиями зубных рядов с сагитальными аномалиями прикуса с трансверзальными аномалиями прикуса с вертикальными аномалиями прикуса
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно механического действия функционального действия механического действия функционального действия
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
                               
                               
                               
                               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039-4/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-4/у

Числа месяца Фактически отработано часов Принято больных Объем выполненной
всего из них сельских жителей вкладки полукоронки искусственные коронки
металлические в том числе литые пластмассовые фарфоровые комбинированные экваторные колпачковые
по обращаемости в плановопрофилак. порядке по обращаемости в плановопрофилак. порядке
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                             
                             
                             
                             

и т.д. до конца страницы

продолжение

работы
штифтовые зубы мостовидные протезы съемные протезы
всего в том числе цельнолитые из них: пластиночные бюгельные
коронок штифтовых зубов литых зубов фасеток пластмассовых зубов частичные полные паяные цельнолитые
металлических эстетических ф п ф п ф п ф п
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
                                 
                                 
                                 
                                 

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 039-4/у

Объем выполненной работы Число лиц, закончивших лечение Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты избирательное пришлифовывание зубов непосредственные протезы временные шины постоянные шины и шины-протезы в том числе цельнолитые сложночелюстные аппараты починки протезов патология твердых тканей патологическая стираемость частичное отсутствие зубов
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

продолжение

формами Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов болезни пародонта аномалии и деформации сложно-челюстнолицевая патология находящиеся на диспансерном учете в порядке плановопрофилактической помощи школьники уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов допризывники беременные пенсионеры и инвалиды ВОВ кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

Форма N 037-1/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83 г. N 710.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                               Форма N 037-1/у

    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                    10.06.83 г. N 710
 
                            ЛИСТОК

     ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда 
                 _____________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
 
                           "..." ________________________ 19... г.
 
 _____ час. _____________ мин.  фактически отработано (по графику)
 
N 
п/п 
Часы 
приема 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
больного 
Число 
полных 
лет 
N 
медицинской 
карты 
стомат. 
больного, 
N наряда 
Житель 
города 
г) или 
села (с) 
По обращаемости 
(о) или в 
планово-профилак. 
порядке (п) 
Группа 
населения
 
Порядковый 
номер 
посещения 
Диагноз 
Комплекс 
проводимого 
лечения 
или его 
этап, 
включая 
смежные 
специальности 
Вид 
обезболивания 
Направлены 
(лаборатория, 
рентгенография, 
биометрия и др.) 
Лечение 
продолжено, 
закончено, 
консультация 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
и т.д. N п/п до 31
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                    оборотная сторона ф. N 037-1/у
 

   Примечание: Листок    ежедневного    учета    работы    врача  
стоматолога-ортопеда  является  основным   первичным   документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных 
и объемом лечебно-профилактических мероприятий.

   В   графе   5   указывается   кроме   номера медицинской карты 
стоматологического больного,  N наряда,  с   целью    оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
  Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель
села.

   В графе 7 отражается основной принцип,  по которому оказывается
помощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по
обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом 
порядке,    т.е.   больной    направлен    из   терапевтического, 
хирургического,    пародонтологического,     профилактического,   
подросткового   отделения    или    кабинетов   стоматологических 
поликлиник или  с амбулаторно-поликлинического  общесоматического 
приема  и нуждается в  неотложной стоматологической ортопедической
помощи.

   Графа    8   отражает   принадлежность   больного   к одной из 
декретированных групп и обозначается символами:    "ш" - школьник;
"с" - студент;    "т" - техникум,     ПТУ;    "б" - беременные;   
"п" - пенсионеры;  "ИОВ" - инвалиды   отечественной  войны;  "р" -
рабочие промышленных предприятий. Если  данный  больной  находится
на   диспансерном   учете,   дополняется   символ "д"; допризывный
контингент - дпр.
  Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной
находится  на  приеме  у врача.  Первичный - "1", а все повторные,
соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.

   Графа 10 - "Диагноз"      кодируется     и   в   нее   вносится
соответствующая римская цифра:
      I - Патология твердых тканей зубов;

     II - Частичное отсутствие зубов;

    III - Полное отсутствие зубов;

     IV - Патологическая стираемость;
      V - Болезни пародонта;

     VI - Аномалии и деформации;

    VII - Сложно-челюстнолицевая патология.

    В этой  графе  может стоять одна или несколько цифр,  которые 
отразят  групповой  признак  нозологии  более  развернуто и полно 
описанную в истории болезни.

   Графы 12  и  13  заполняются  соответственно своему назначению,
но не оставляется пустой и пишется,  например,  "не
кровоточил".

   В графе 14 делается отметка о назначении больного на  следующий
этап уже  в  листок  соответствующего  дня,  либо указывается, что
лечение  закончено.  Пациенту,  которому  проведена  консультация,
отмечается в этой же графе.

   Для получения  суммарных  данных  за  рабочий  день сведения с 
листка  в  конце  рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная 
форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.