Формы учетной медицинской документации, предусмотренные данным документом применяются до утверждения новых форм учетной медицинской документации в соответствии с Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888, в части не противоречащей Приказу Минздрава РФ от 05.08.2022 N 530н и Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н (Письмо Минздрава РФ от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159).
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)
Разделы 1.3 - 1.6 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:
Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:
1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.
1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.
1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.
1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.
2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.
4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.
5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.
6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.
Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
<*> - Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г.
<**> - ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.
<***> - Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:
форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1
форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.
Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным приказом.
<****> - Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
Ф. N 001/у
продолжение
форма N 002/у
продолжение
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
______________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского
______________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
______________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________ название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________ Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________ (указать)
для больных злокачественными новообразованиями - 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________ название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________ подпись подпись стр. 3 ф. N 003/у ЗАПИСЬ ВРАЧА приемного покоя стр. 4 ф. N 003/у ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования стр. 5 ф. N 003/у
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________ Ф., И., О. больного, N палаты ЭПИКРИЗ Подпись врача ______________________ стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________ Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов по медицинским
показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В
этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или
после операции аборта, требующих пребывания женщины в
стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном
листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и
вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Группа крови _________________ Резус-фактор _______________ Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______ Поступила по направлению __________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________ (число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________ ¦Т град. тела ______ общее состояние __________ Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________ ¦артериальное давление ________________________ ¦сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________ Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое, свободное. ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. N 003-1/е операция ¦ прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период
"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________
Кем направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
Адрес ________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении ______________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время
родов, после родов (подчеркнуть).
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ____ Родильницы ___________ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Состояние при выписке, переводе _________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г. Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г. пол дата дата _________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. ________ Переведен куда и когда __________________________________________ Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________ подпись подпись
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________ Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______ дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
Реакция не проводилась (указать причину)_________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..." Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________
Справку о рождении ребенка получила __________________ (подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
продолжение
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 008/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ записи оперативных вмешательств в стационаре за 19.... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 008/у
Описание операции
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Исход операции _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
продолжение
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-2/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения ПРОТОКОЛ <*> на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).
<*> - Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций. N Медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением __________________________ название
______________________________________________________________ и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________
3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]
5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
______________________________________________________________
6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_] --¬
______________________________ 7. Стадия _________________ [_]
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания дата __________ в какое лечебное учреждение _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного
новообразования ______________________________________________
_____________________ в каком учреждении [_][_][_][_][_][_]
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,
о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)
методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;
5) проведенное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью ____________________________________ Дополнительные замечания _____________________[_]_________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Данные о разборе настоящего случая _______________________ а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
______________________________________________________________ б) дата конференции ___________ в) организационные выводы ________________________________
______________________________________________________________ Подпись врача, составляющего протокол ______________ Подпись главного врача _____________________________ Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-1/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения ВЫПИСКА <*>
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
______________________________________________________________
<*> - Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
______________________________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в
жизни Да - 1, Нет - 2.
Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
______________________________________________________________
Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]
Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_] число, месяц, год
Место работы _________________________________________________
Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]
Адрес больного _________________________________
______________________________________________________________
Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_] число, месяц, год
Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_] число, месяц, год
Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_] в днях
Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]
Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]
________________________________ Стадия __________________ [_]
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2,
рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
5, только клинически - 6 _________________________________ [_]
Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]
________________________________________________________
Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_] Для типографии! при изготовлении документа формат А4
1. Только хирургическое ______________________________________ дата операции, название и объем
______________________________________________________________
2. Только лучевое ____________________________________________ методика, последовательность применения, доза,
______________________________________________________________ раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия _______________________________
______________________________________________________________
б) рентгенотерапия __________________________________________
в) быстрые электроны ________________________________________
г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и
вид облучения, последовательность применения, доза раздельно
для каждого вида облучения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое _______________________________ только гормональное _______________________________________
5. Комплексное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Другие виды лечения _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ "..." ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 012/у
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 013/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПРОТОКОЛ (карта) патологоанатомического исследования N _____ "....." ________________ 19 . . г. Адрес учреждения, составившего протокол _________________________ Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________ Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет). 4. Место жительства _____________________________________________ ___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала заболевания. 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________ год, мес., число, час. 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________ год, мес., число, час. 11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________ _________________________________________________________________ Коды: 12. Диагноз направившего учреждения _____________________________ 13. Диагноз при поступлении _____________________________________ 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___ _________________________________________________________________ 15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): __________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 013/у 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать) Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______ по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____ по сопутствующим заболеваниям ____ ¦ Причины расхождения диагнозов
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........
сделана следующая запись): Коды: __________________ I. а) __________________ б) __________________ в) __________________ II. 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз. Протокольная часть на _________ страницах прилагается. Фамилия патологоанатома __________________________ подпись Заведующий отделением ____________________________ подпись Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый - протокол, второй - подшивается к карте больного, третий - секционная карта). Стр. 3 ф. N 013/у Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____ от "......" _____________________ 19.... г. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________ Изготовлено блоков ______________________________________________ Взят материал для других методов исследования: __________________ Текст протокола Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются. Стр. 4 ф. 013/у Результаты гистологического исследования: Приложение на ______ листах. Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________ Дата обсуждения на конференции ___________________________ Фамилия патологоанатома _____________________ Подпись ________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 014/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения НАПРАВЛЕНИЕ <*> на патологогистологическое исследование "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час. (дата и часы направления материала)
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __ 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________ 2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________ 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала, число объектов ________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Клинические данные ___________________________________________ (продолжительность заболевания, проведенное лечение _________________________________________________________________ при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, _________________________________________________________________ отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, _________________________________________________________________ специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, _________________________________________________________________ соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней _________________________________________________________________ менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала _________________________________________________________________ кровотечения) 9. Клинический диагноз __________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия лечащего врача ____________________ Подпись _________________ Оборотная сторона ф. N 014/у Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________ Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___ Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Код _____________________________________________________________ Дата исследования "....." ___________________ 19.... г. Фамилия патологоанатома ____________________ подпись Фамилия лаборанта _____________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 017/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ констатации биологической смерти
Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.
Гражданина (ки) ______________________________________________
N медицинской карты __________________________________________
Наименование лечебного учреждения ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Комиссия в составе:
заведующий реанимационным отделением _________________________
______________________________________________________________
врач-реаниматолог ____________________________________________
врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
______________________________________________________________
констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
______________________________________________________________
в ______ час. ______ мин. (точное время).
"....." ________________ 19.... г. Подписи: Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 018/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
Заготовку производил _________________________________________ должность, фамилия Метод консервации тканей
Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата. (нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача) Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 019/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИЗВЕЩЕНИЕ о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
______________________________________________________________
2. Пересаженный орган ________________________________________
3. Дата пересадки ____________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ___________________
пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
______________________________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови, резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
______________________________________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
______________________________________________________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
______________________________________________________________
8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
пол ________________________ возраст _________________________
адрес ________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
______________________________________________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и непосредственная причина смерти донора ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 019/у
11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в кровоток _________________________________________________
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных" средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
______________________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
______________________________________________________________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое внимание обратить на пересаженный орган) _________________
______________________________________________________________
19. Дополнительные сведения __________________________________ Руководитель учреждения _______________________ Руководитель группы хирургов, проводивших пересадку _______________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 020/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПАСПОРТ на гомотрансплантант
Наименование лаборатории консервации тканей __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Наименование гомотрансплантанта ______________________________
______________________________________________________________
N ______________________ серия ________________________
Дата заготовки _______________________________________________
Дата консервации _____________________________________________ Метод консервации
Замораживание при -70 град. С
Хранение при -30 град. С
Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г. в __________ час.
Метод стерилизации ___________________________________________
Дата ___________________________ Подпись __________________________ (должность, фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Отрывной лист карты донора (трупа) N...... (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N......
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Заключение о возможности изъятия тканей
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Карты донора (трупа) N..... по журналу порядковый N.....
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________ Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5
продолжение
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ об изъятии почки у трупа для трансплантации Дата "....." ________________ 19.... г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению __________________________________
______________________________________________________________ (указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ___________________________ (указать фамилию,
______________________________________________________________ имя, отчество)
______________________________________________________________ (учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. При изъятии почки присутствовали: _________________________ - судебно-медицинский эксперт _____________________________ - реаниматолог ____________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
______________________________________________________________
6. Время начала изъятия почки ________________________________
7. Время окончания изъятия почки _____________________________ Подписи: Реаниматолог Судебно-медицинский эксперт Врач-хирург Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
_________________ число _________ месяц _______________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Консервирующий раствор _______________________________________
N ____________________________________________________________ Врач ______________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Название учреждения, подготовившего костный мозг к
трансплантации _______________________________________________
______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
N __________________________________________________ Стерильно
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Количество ядросодержащих клеток _____________________________
Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
Ограждающий раствор __________________________________________
Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________ Врач ____________________
Примечание:
Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови
больного; 4) произвести биологическую пробу.
Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
(или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________ И (орган здравоохранения) Я
N _______ от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________ А N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N..... по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "....." ____________________ 19.... г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О.
______________________________________________________________ должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ___________________________________________ (орган здравоохранения)
от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ (Ф., И., О.)
______________________________________________________________ (число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________
Заключение: Гр. ______________________________________________ (Ф., И., О.)
по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии
с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
в списки избирателей по выборам в
______________________________________________________________ (наименование выборов) М. П. Председатель комиссии __________________ (подпись) Члены комиссии _________________________ (подпись)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________