Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

"Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (разделы 1.3 - 1.6.)
Редакция от 31.12.2002 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава СССР от 05.10.88 N 750»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

 
  Код формы по ОКУД ___________________ 
Код учреждения по ОКПО ________________
 
 
 
Министерство здравоохранения СССР 
________________________________
наименование учреждения, адрес
 
   Медицинская документация 
Форма N 088/у
Утверждена Минздравом СССР
29.01.85 г. N 106
Согласовано: Госкомтруд СССР
 
                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
 
    Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
 3. Адрес больного________________________________________________
 4. Инвалид ______________ группы   5. Место работы ______________
 6. Адрес места работы ___________________________________________
 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История  настоящего  заболевания (начало,  развитие,  течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота  и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
 
числа месяца с ___ по ___ 
Название болезни 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
------------------------------------------------------------------
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
---------------------T--------------------------------------------
    Минздрав СССР    ¦Наименование учреждения, адрес _____________
---------------------+--------------------------------------------
  ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________  3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________
 
__________________________________________________________________
 
                                                 оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние   больного   при   направлении   на   ВТЭК   (данные
объективного обследования терапевта,  хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз  при  направлении  на  ВТЭК:  а)  основное заболевание
(клиническая характеристика  по  принятой  классификации,  степень
нарушения функций организма) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    б) сопутствующие заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    в) осложнения: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание   для   направления   на   ВТЭК:  наличие  признаков
инвалидности, окончание            срока             инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное        переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
 
    Председатель ВТЭК ___________      Члены _____________________
                                             _____________________
                                             _____________________
 
 
------------------------------------------------------------------
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Председатель ВТЭК ________    Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 057/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                           НАПРАВЛЕНИЕ
     на лечение (обследование) в венерологический стационар,
          подлежащий охране силами подразделений милиции
 
                 от "..." _____________ 19 . . г.
            (пересылается только в запечатанном виде)
 
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на  лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
             (мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
       на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Врач дермато-венеролог _______________________
                                   подпись
    Заведующий отделением  _______________________
                                   подпись
 
             Главный врач   _______________________
                                    подпись
 
    "..." ___________________ 19 . . г.
                                                   Для типографии!
    Печать направившего лечебно-        при изготовлении документа
    профилактического учреждения                         формат А5
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 028/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                   НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
                  И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ
 
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
                                    куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                        Подпись __________________
 
    "..." ________________ 19 . . г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
                                       оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                        Подпись __________________
 
    "..." _________________ 19 . . г.
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 027/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                             ВЫПИСКА
     из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
                          (подчеркнуть)
 
В ________________________________________________________________
      название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
         направления в стационар _________________________________
         б) по стационару: поступления ___________________________
         выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                          Обор. сторона ф. N 027/у
 
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    "..." ______________________ 19 . . г.
 
                             Лечащий врач ________________________
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                          ОБМЕННАЯ КАРТА
         родильного дома, родильного отделения больницы.
     Сведения женской консультации о беременной (заполняется
             на каждую беременную и выдается на руки
                    в 32 недели беременности)
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
 5. Особенности    течения    прежних    беременностей,     родов,
    послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
 6. Которая беременность ________________________ роды ___________
 7. Было абортов _________________________________________________
                                 указать какие
    Год __________________ на каком сроке ________________________
 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
    срочные роды__________________________________________________
 9. Последняя менструация ________________________________________
                                     число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
                                     число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1.  Размеры таза: ________________________________________________
    D Sp ________  D Cr ________  D troch ________  C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
                                  при первой явке
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 113/у
 
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
    головка, ягодицы, не определяется ____________________________
    Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
    в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "..."____________ 19 . .г.     RV2 "..." ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
    крови ________________________________________________________
    мочи  ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
    II раза ____________________ III раза ________________________
 
21.
АД
    
    
    
    
    
    
    
    
Даты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
    "..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
 
    Врач акушер-гинеколог ____________________
 
                  Дневник последующих посещений
 
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
            (заполняется после 32 недель беременности)
 
Дата 
Данные обследования 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 3 ф. N 113/у
 
                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                           о родильнице
 
  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
  4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
                                                 число, месяц, год
  5. Особенности  течения   родов  (продолжительность,  осложнения
 
Л    у матери и плода и др.) ___________________________________ Л
и ______________________________________________________________ и
н ______________________________________________________________ н
и ______________________________________________________________ и
я                                                                я
  6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ______________________________________________________________ о
т ______________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание:    применялось,   нет  (подчеркнуть), какое, р
е    эффективность______________________________________________ е
з ______________________________________________________________ з
а ______________________________________________________________ а
  ________________________________________________________________
 
  8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
    при рождении _________________________________________________
    в родильном доме _____________________________________________
    при выписке __________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
    при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается  ли  в  патронаже  мать:  да,   нет   (подчеркнуть),
    показания ____________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
 
    "..." ____________________ 19 . . г.
 
         Врач акушер-гинеколог __________________________
 
                                                 Стр. 5 ф. N 113/у
 
                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     (сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                         о новорожденном)
 
   1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
   _______________________________________________________________
   2. Адрес ______________________________________________________
   _______________________________________________________________
   3. Роды произошли _____________________________________________
Л                                 число, месяц, год
и  4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н     со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и     беременности   закончились:   абортами,      искусственными,
я     самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
      плодом.
   5. Роды  одноплодные,    многоплодные     (подчеркнуть);    при
о     многоплодных родах родился по счету ________________________
т  6. Особенности  течения родов (продолжительность,  осложнения в
р     родах у матери и плода) ____________________________________
е  _______________________________________________________________
з  _______________________________________________________________
а  7. Обезболивание   применялось,   нет   (подчеркнуть),   какое,
      эффективность ______________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
   _______________________________________________________________
   9. Выписан на ______ день после родов.
 10. Состояние матери при выписке ________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 стр. 6 ф. N 113/у
 
 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
     при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
 12. Состояние ребенка:
     при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу,  нет
     (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
     вскармливание -  грудное,  сцеженным  молоком матери,  донора
     (подчеркнуть), в случае перевода на  вскармливание  донорским
     грудным молоком указать причину _____________________________
   _______________________________________________________________
     пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
     (подчеркнуть).
     Диагноз _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     Лечение _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     При выписке _________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 13. Противотуберкулезная  вакцинация  проведена  полностью,   нет
     (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
   _______________________________________________________________
 14. Рекомендации ________________________________________________
   _______________________________________________________________
 15. Особые замечания ____________________________________________
   _______________________________________________________________
 
     "..." __________________ 19 . . г.
    Врач акушер-гинеколог ___________________
                          Врач-педиатр ______________________
 
 

      Для типографии!        Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа   Код учреждения по ОКПО ______________
        формат А5
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 042/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                         КАРТА N ________
            лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
                                  ¦
 1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
 2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
 3. Дата рождения _______________ ¦Дата  заболевания,    получения
 4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
 5. Занимался  ли  ФК  и  спортом ¦_______________________________
   (систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
 6. Диагноз  при  поступлении   в ¦Назначен в ЛФК ________________
    больницу ____________________ ¦                    (дата)
_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
_________________________________ ¦_______________________________
 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________
_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 стр. 2 ф. N 042/у
 
12. Течение болезни ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Функциональные пробы
 
Дата 
До нагрузки 
После нагрузки 
пульс 
АД 
дыхание 
пульс 
АД 
дыхание 
реституция 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14. Антропометрические данные
 
Дата
Рост
Вес
Окружность 
грудной
клетки
Спирометрия
Динамометрия
стоя
сидя
вдох
выдох
пауза
экскурсия
ручная 
правая
левая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15. Измерение объема движений по суставам
 
Дата 
Сустав 
Объем движений 
Дата 
Сустав 
Объем движений 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 стр. 3 ф. N 042/у
 
16. Назначения врача ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 стр. 4 ф. N 042/у
 
                  УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
 
Дата
Пульс 
Субъективные 
данные
Дата
Пульс 
Субъективные 
данные
до 
занятий
после 
занятий
до 
занятий
после 
занятий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
              Подпись врача _______________________
 
                                                 стр. 5 ф. N 042/у
 
                Вкладной лист к форме N __________
 
                              КАРТА
       больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
 
    Фамилия, имя, отчество ________________________________
 
               Данные функционального исследования
 
Дата
Подвижность 
позвоночника
Силовая 
выносливость
мышц
вперед 
назад 
вправо 
влево 
спины 
брюшного 
пресса
туловища 
слева 
справа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата
Относительная 
длина ног
Окружность живота
 Величина 
поясничного
лордоза
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                 Врач ЛФК ______________________
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 044/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                              КАРТА
           больного, лечащегося в физиотерапевтическом
                       отделении (кабинете)
 
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
 
Возраст _______ пол
М  
   
(подчеркнуть)
Ж 
 
 
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                подчеркнуть заболевание, по поводу
 _________________________________________________________________
            которого больной направлен на физиотерапию
 _________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Назначение 
процедуры
лечащим
врачом или
врачом-физиотерапевтом
подчеркнуть)
Дата 
Наименование 
процедуры
Количество
Продолжительность
Дозировка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная,  на дому (подчеркнуть)        нарисован человек
Виды   лечения,  назначенные  помимо          вид        вид
физиотерапии   (в   том    числе   и         спереди     сзади
медикаментозные) ___________________
____________________________________
Эпикриз:
 
Врач-физиотерапевт
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 044/у
 
NN 
п/п
Дата
Наименование 
процедуры
Дозировка
Продолжительность 
процедуры
Подпись 
медсестры
Прочие 
отметки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 050/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
  ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований за 19 г.
 

Примечание. В графе 8 указывается область исследования:

При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.

В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.

В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.

Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 050/у

Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес или название отделения стационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

ф. N 050/у (разворот)

Область исследования Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) Диагноз врача-рентгенолога Число рентгенологических исследований
8 9 10 11 12
         
         
         
         

и т.д. до конца страницы

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 051/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                   04.10.80 г. N 1030
 
                              КАРТА
          больного, подвергающегося лучевой терапии
 
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) 
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________
Адрес больного____________________________________________________
Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________
Диагноз заболевания ______________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________
Предшествующее лечение ___________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ___________ где _________Метод лечения _____________________
____________________ Очаговые дозы _______________________________
Местный статус: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _________________________________
__________________________________________________________________
 
                        ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
 
N 
п/п
Дата
Название 
Энергия 
излучения
Число 
полей
Число 
сеансов
Ритм 
облучения
Очаговые 
дозы
Подпись 
врача
метода 
лучевого
лечения
аппарата
изотопа
однократная
суммарная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 стр. 2 ф. N 051/у
 
Текущие наблюдения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты лечения
 
      Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
 
    
    
    
    
    
    
    
    
 
 
 
 
 
 
 
 
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.
Лучевые реакции: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    "..." _______________________ 19 . . г.
 
    Подписи: Лечащего врача ____________________________
             Зав. отделением ___________________________
 
                                                 стр. 3 ф. N 051/у
 
             ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
 
Дата
Название 
аппарата
Область 
облучения
Название 
и N
поля
N сеанса 
для
данного
поля
Размер 
поля
РИП 
или
РИО
Мощность 
дозы на
поверхности
Фильтр 
МА
Формирующее 
устройство
Угол 
наклона
или
качания
источника
Продолжительность 
облучения
Доза на 
поверхности
Очаговые 
дозы в
точках
учета
Подпись 
врача
точ 
Вл
точ 
Впр
точ 
А
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения:
 
 
 
 
 
 

                                                 стр. 4 ф. N 051/у
 
                  Протокол лучевой терапии закрытыми 
                  или открытыми источниками излучения
 
Название метода __________ Источник излучения ____________________
Способ введения __________________________________________________
 
N 
п/п
Дата и время 
Источники 
Дистанция 
до точек
учета
Мощность 
дозы
Эффективный 
период
полувыведения
Тэфф
введения 
источников
удаления 
источников
количество
общая 
активность
удельная 
активность
активная 
длина
область 
размещения
объем или 
площадь
размещения
период 
полураспада
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 продолжение
 
Продолжительность 
облучения
Экспозиция 
(МГ. экв.
час)
Суточная 
доза
Поглощенные 
дозы (рад)
в точках
учета
Подпись 
врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039-5/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 года

Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.

Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.

Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-5/у

Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                             
                             
                             
                             

разворот ф. N 039-5/у

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
                             
                             
                             
                             

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 029/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                               ЖУРНАЛ
                           учета процедур
                      Кабинет ________________
 
Начат "..." ________ 19 . . г.  Окончен "..." _________ 19 . . г.
 
 
 
 
Примечание:
Для разовых  процедур  можно  вести  журнал  упрощенной  формы, в 
котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты
проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях  отдельные  журналы
можно вести на каждый вид процедуры.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        96 страниц
 
N 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Наименование 
процедуры
(препарат)
Количество 
назначенных
процедур
Доза 
Даты проведения процедур 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
и т.д. до конца страницы 
 
      ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!                     Рекомендации
                                        при неотложных случаях
  Больной с кардиостимулятором
может   вести   обычный  образ        При резком  замедлении ритма
жизни   в    соответствии    с      сердечных          сокращений,
возрастом  и  выполнять легкую      появлении  приступов с потерей
физическую работу.                  сознания      до      оказания
  Рекомендуется   еженедельная      экстренной       хирургической
проверка  аппарата  по  пульсу      помощи  необходимо   принимать
или  с  помощью транзисторного      симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно      например,  изадрин  под   язык
в течение минуты).                  1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
  У управляемых      аппаратов      Подкожно ввести  0,1%  раствор
контрольный  ритм измерять при      атропина  или  эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита.          мл.
  Изменение контрольного ритма
на 8  импульсов  в  минуту  от        Адрес ближайшей больницы для
исходного   свидетельствует  о      оказания            неотложной
необходимости замены аппарата.      медицинской             помощи
  Противопоказаны      тяжелые      (заполняется     по      месту
физические  нагрузки,   резкие      диспансерного наблюдения).
движения,  работа, связанная с
вибрацией,          повышенные
электромагнитные помехи.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 073/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________

Группа крови______________________________________________________________________________

Резус фактор______________________________________________________________________________

Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

стр. 2 ф. N 073/у

по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача
     

и т.д. до конца страницы

стр. 3 ф. N 073/у

Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________

Доступ ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Тип ЭКС _________________________________________________________________________________

Ритм по паспорту __________________________________________________________________________

Электроды ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

стр. 4 ф. N 073/у

Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс
     
     
     
     
     
     
     

и т.д. до конца страницы

стр. 5 ф. N 073/у

Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

стр. 6 ф. N 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.

Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.

При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 058/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
           об инфекционном заболевании, пищевом, остром
    профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
 
 1. Диагноз ______________________________________________________
                подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
 
 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
 улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
 
 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Даты:
    заболевания __________________________________________________
    первичного обращения (выявления) _____________________________
    установления диагноза ________________________________________
    последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
    госпитализации _______________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 058/у
 
 8. Место госпитализации _________________________________________
 9. Если  отравление  - указать,  где оно произошло,  чем отравлен
    пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и
    дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
 
                        Фамилия сообщившего ______________________
                       Кто принял сообщение ______________________
 
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
 
                Подпись пославшего извещение _____________________
 
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
 
                Подпись получившего извещение ____________________
 
    Составляется медработником,      выявившим      при      любых
обстоятельствах инфекционное   заболевание,   пищевое  отравление,
острое профессиональное отравление или подозревающих их,  а  также
при изменении диагноза.
    Посылается в санэпидстанцию по  месту  выявления  больного  не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
    В случае  сообщения  об  изменении  диагноза  п.  1  извещения
указывается измененный    диагноз,   дата   его   установления   и
первоначальный диагноз.
    Извещение составляется  также  на  случаи укусов,  оцарапанья,
ослюнения домашними  или   дикими   животными,   которые   следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
 
 

ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 090/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
       о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
        рака или другого злокачественного новообразования
 
            "..." _________________________ 19 . . г.
                  дата заполнения извещения
 
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
 
 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 
 
  
1
 
 
 
 
 
 2. Год рождения ____________________________________
 
  
 
2
 
 
 
 
 
 3. Национальность __________________________________
  
 
 
3
 
 
 
 
 
 4. Профессия _______________________________________
 
 
 
4
 
 Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
                 число        месяц
 
 Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
                             число        месяц
 
 5. Обстоятельства выявления заболевания: 
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
 
 
  
8
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
    Адрес:
 
  
 
 
          6. _______________ область              
 
 
 
6
 
 
 
 
 
          7. _______________ район                
  
 
 
7
 
__________________________________________________________________
              населенный пункт, улица, дом N, кв. N
 
 8. Житель городской - 1, сельский - 2
 
 
  
8
 
 
 
 
 
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4
 
  
 
9
 
 
 
 
 
10. Диагноз ________________________________________
  
 
 
10
 
__________________________________________________________________
    подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
                  степени ее распространенности
 
11. Диагноз подтвержден:                           
 
 
  
11
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4, 
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной       
 
 
 
12
 
    Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
                                                 подпись
 
    Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
 
                                      оборотная сторона ф. N 090/у
 
                ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
 
    1. Извещение   высылается   в   трехдневный   срок  после  его
заполнения в онкологическое  учреждение,  обслуживающее  население
данной территории.
    2. Извещение составляется всеми врачами  общей  и  специальной
лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования,  в т.ч.  на больных,  выявленных
при целевых     и    периодических    профосмотрах,    медицинском
освидетельствовании, при  обследовании  в  стационаре,  во   время
операции, на вскрытии и т.д.
    3. Кодирование извещений производится только в  онкологических
учреждениях. При  заполнении  пунктов в соответствующих квадратах,
у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
    4. На  больных с заболеваниями,  подозрительными на рак (клин.
гр. 1-а),  и  с  предопухолевыми  заболеваниями  (клин.  гр.  1-Б)
извещения не составляются.
    5. В  извещениях  следует  разборчиво  заполнить  все  пункты.
Записи не   должны   перекрывать   квадраты,  предназначенные  для
кодирования сведений.
    6. П.п.  1,  5,  8,  9,  и  11  заполняются  в  соответствии с
примечанием на лицевой стороне.
    7. В  строке "дата обращения" указывается число,  месяц и год,
когда больной впервые обратился  по  поводу  данного  заболевания,
независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
    8. В п.  4 указывается  основная  профессия,  которой  больной
отдал большую  часть своей трудовой жизни.  Если больной к моменту
заполнения извещения находится на пенсии,  следует указывать,  кем
он работал раньше.
    9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного)
места жительства больного.
    10. Ко II клин.  группе относятся больные,  которые по степени
распространения опухоли подлежат специальному лечению,  независимо
от того,  отказываются  ли   они   от   него   или   имеют   общие
противопоказания. К  IV  клин.  группе  относятся больные с далеко
зашедшими формами заболевания,  у которых специальное лечение  уже
невозможно.
    11. В  п.  11  следует  подчеркнуть  каждый  из  перечисленных
методов исследования,  с помощью которых у больного был установлен
диагноз.
    12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной
направлен для дообследования  или  лечения.  В  извещениях  на  не
госпитализируемых больных     II    клин.    группы    указывается
соответствующая причина (наличие общих противопоказаний,  отказ от
лечения и др.)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А3
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 091/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
            о больном с впервые в жизни установленным
                       диагнозом наркомании
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
 4. Дата обращения _______________________________________________
 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
    район _________________ улица ________________________________
    дом N _______________ кв. N___________
 6. Профессия и место работы _____________________________________
__________________________________________________________________
 7. Городской житель, сельский житель ____________________________
 8. Диагноз  (с  указанием   основного   и   сопутствующих   видов
    наркомании) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 9. С какого года возникла наркомания ____________________________
10. При  каких  обстоятельствах  привык к наркотику:  в результате
    применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
    самостоятельно), вследствие любопытства,  подражания,  влияния
    среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения:  от  самого  больного,  от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                      оборотная сторона ф. N 091/у
 
12. Способ   получения   наркотиков   (по   назначению  врача,  по
    собственным рецептам,  по поддельным рецептам,  путем  хищения
    из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Дата заполнения извещения ____________________________________
    Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
 
                Лечащий врач ____________________
 
         Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
                                   _________________________
 
              Инструктивные указания к форме N 091/у
 
    1. Извещение составляется врачом   на   каждого  больного  как
городского, так  и   сельского   жителя,   с   впервые   в   жизни
установленным диагнозом наркомании.
    2. Извещение  составляется    в    каждом     психиатрическом,
психоневрологическом учреждении,  а также психиатрическом кабинете
и отделении общей сети.
    3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,
какие наркотики употребляет (опий,  морфий, героин, гашиш, кокаин,
эфир, барбитураты и т.д.).
    10. Извещения направляются за истекший год  непосредственно  в
Министерство здравоохранения      СССР     Главному     инспектору
психоневрологической помощи по адресу:  Москва, Рахмановский пер.,
3 - не позднее 31 декабря.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 092/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                     о спортивной травме <*>
 
 1. Фамилия ______________________________________________________
    имя ________________ отчество ________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________
 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________
 5. Место работы (учебы), должность ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 6. Наименование    и    адрес   спорторганизации   и   коллектива
    физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
    число _______________________ часы ___________________________
 9. Повреждение    произошло   во   время   занятий,   тренировок,
    соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________
__________________________________________________________________
10. Спортивный разряд ____________________________________________
__________________________________________________________________

    <*> - Извещение составляют  врачи  (фельдшера),  обслуживающие
спортивное мероприятие  (занятия физической культурой),  на случай
тяжелых травм.
    Извещение составляется в 2-х экземплярах:
    1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
    2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
 
                                      оборотная сторона ф. N 092/у
 
11. Обстоятельства,  при которых произошло повреждение, и причины,
    их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
            Врач ____________________________________
            Главный судья ___________________________
            Тренер (преподаватель) __________________
 
            "..." _________________ 19 . . г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 093/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
           о побочном действии лекарственного препарата
 
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол     М.    Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства,  вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
 
              а) путем введения препарата в организм
 
   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 
                                            (указать) ____________
 
           б) доза и кратность введения за сутки _________________
 
   в) длительность применения        г) режим применения
 
   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 
 
                                                  ---------------
                                                  1 2 3 4 5 6 раз
                                                  ---------------
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                      оборотная сторона ф. N 093/у
 
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
 
а) за месяц до назначения лекарст.     б) одновременно с приемом
            препар.                       этого препарата
 
   
Медикаменты 
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты 
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия
 

 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________ 
___________
 
- рентгено- 
радиотерапия
 
 
 
___________ 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________ 
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________ 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________ 
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________ 
___________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
 
   
- отмена 
препарата
 
   
- назначение 
средств
протекторов
 
    
- противошоковые 
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение 
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая 
терапия
 
 
- реанимационные 
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11. Исход лекарственного осложнения
1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,
токсикоаллергические, лекарственные     реакции,      а      также
непереносимость лекарственных,  пищевых,   бытовых,   промышленных
средств:
 нет 
   
 
   
да  _________________________________________
 
 __________________________________________________________________
13. Особенности  клиники,  лечения,   исхода   и   другие   данные
лекарственного осложнения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.
                                     Подпись врача _______________
 
             Порядок заполнения извещения о побочном
                действии лекарственного препарата:
 
    1. В пунктах 3,  7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате
знаком + соответствующие случаю  данные.  При  необходимости  дать
более подробные сведения заполняется 13 пункт.
    2. Остальные  пункты  заполняются  врачом  в  виде  лаконичных
содержательных ответов, разборчивым почерком.
    3. При  тяжелых  формах  лекарственного   осложнения   и   при
смертельных исходах  необходимо  подробное заполнение всех пунктов
карты-извещения с   указанием   в   13   пункте   лабораторных   и
патологоанатомических данных,  а  также сведений,  характеризующих
особенности наблюдавшегося осложнения.
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                             Форма N 065-2/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                          ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
             лицу, заболевшему венерической болезнью
 
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
    - гигиенические  правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
    - обязательность   лечения   и   контрольного   наблюдения   в
лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред
самолечения;
    - срок лечения  и  контрольного  наблюдения,  запрещение  быть
донором, как  во  время  лечения и контрольного наблюдения,  так и
после них;
    - что   после   настоящего  предупреждения  я  несу  уголовную
ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса  РСФСР
и соответствующим  статьям  УК  других союзных республик в случае,
если поставлю другое лицо (или лиц)  через  половое  сношение  или
иными действиями  в  опасность  заражения  венерической  болезнью;
заражу другое лицо  венерической  болезнью;  уклонюсь  от  лечения
венерической болезни после настоящего предупреждения.
    Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
    О перемене  своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему
врачу. Памятка мне вручена врачом.
 
              Подпись больного _____________________
              Подпись лечащего врача _______________
              "..." _____________ 19 . . г., город
    Наименование лечебного учреждения:
    N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 060/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 060/у

N п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 060/у

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                              Форма N 094/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
               КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
         о временной нетрудоспособности при заболеваниях
          вследствие опьянения, связанных с опьянением,
                    злоупотреблением алкоголя
                "..." _________________ 19 . . г.
 
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
                          наименование предприятия,
__________________________________________________________________
                       учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности    (заболевание,   несчастный   случай   на
производстве или в быту)
 
Освобожден от работы  с  "..." _________ 19 . . г.
                      по "..." _________ 19 . . г.
 
 
           Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
                                            ______________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 094/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                         СПРАВКА N .....
         о временной нетрудоспособности при заболеваниях
    вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
           а также вследствие злоупотребления алкоголем
             Выдана "..." _________________ 19 . . г.
 
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
                          наименование предприятия,
__________________________________________________________________
                       учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности    (заболевание,   несчастный   случай   на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК        "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
                      по "..." _______________________ 19 . . г.
                Подпись врача ____________________
 
Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
                                   по "..." ____________ 19 . . г.
 
    Печать ВТЭК
 
                         Подпись главного врача __________________
                          Подпись председателя ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                      оборотная сторона ф. N 094/у
 
Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
                Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
                               прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________
 
    Печать лечебного
       учреждения
 
Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                             Форма N 095-1/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
               Контрольный талон к справке N ......
 
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы  с "..." _________ 19 . . г.
                     по "..." _________ 19 . . г.
 
Освобождение продлено
                      с ___________ по ___________
                      с ___________ по ___________
 
В продление     временной    нетрудоспособности    выдан    листок
нетрудоспособности
                      с ___________ N ____________
                           число
 
           Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 095/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
               Контрольный талон к справке N .....
 
                 Дата выдачи ____________________
 
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       Освобожден с ____________ по ______________
            Освобождение продлено с ____________ по ______________
 
                Фамилия врача, выдающего справку _________________
 
    Примечание. Контрольные  талоны  служат  для  учета   выданных
справок.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 095/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                             СПРАВКА
     о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
         профессионально-технического училища, о болезни,
         карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
         посещающего школу, детское дошкольное учреждение
                       (нужное подчеркнуть)
 
            Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
 
Студенту, учащемуся,  ребенку,  посещающему  дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
                   название учебного заведения,
__________________________________________________________________
                      дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
 освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         с ___________________ по ______________________
         с ___________________ по ______________________
 
    М. П.
                 Подпись врача __________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 100/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                           АКТ N .....
         стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
         (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
 
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или  являющегося  свидетелем,  потерпевшим,  истцом,   ответчиком;
лицом, в  отношении  которого  решается  вопрос  о  дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое  освидетельствование  произвела  судебно -
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо  ложного  заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при  экспертизе, и  другие  разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
 

    <*> - Сведения о  прошлой  жизни  (включая  период  совершения
правонарушения), развития   заболевания,   если  таковое  имеется;
описание физического,  неврологического,  психического состояния и
данные лабораторных исследований;  заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 101/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                           АКТ N .....
         психиатрического освидетельствования осужденного
 
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела  судебно
-    психиатрическая   комиссия   в   амбулаторных,   стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
               от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от  дачи  заключения  или  дачу  заведомо  ложного  заключения  по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.

    <*> - Сведения о  прошлой  жизни  (включая  период  совершения
правонарушения), развитии   заболевания,   если  таковое  имеется;
описание физического,  неврологического,  психического состояния и
данные лабораторных исследований;  заключительная часть, в которой
указывается и   обосновывается  диагноз  и  вывод   о  возможности
отбывать наказание  в  местах  лишения   свободы   и   необходимых
медицинских мерах.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
 


                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 104/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                         АКТ N ..... <*>
            психиатрического освидетельствования лица,
              находящегося на принудительном лечении
 
На _______________________________________________________________
                              ф., и., о.
 
рождения 19  .  .  года,  находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела  врачебная  комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.

    <*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или
изменения его формы.
    <**> -    Данные    анамнеза:    описание    физического     и
неврологического  состояния  и  данные  лабораторных исследований,
описание   психического   состояния   в   динамике   с   указанием
проведенного лечения,  заключительная часть, в которой указывается
диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного
лечения или изменения его.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 105/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.

Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 105/у

NN п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 105/у

Дата комиссии N акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 036/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 036/у

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 038-0/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 038-0/у

N п/п Дата Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы ТЕМА Фамилия и должность лектора Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) Адрес Число слушателей (посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

Минздрав СССР ¦  Код формы по ОКУД       [_][_][_][_][_][_][_][_] 
_____________ ¦
наименование ¦
учреждения ¦ Код учреждения
¦ по ОКПО [_][_][_][_][_][_][_][_]
Порядковый N  ¦  1  ¦  Медицинская документация. Форма 108/у     
рецепта в пач.[_][_][_] Утверждена Минздравом СССР
                            Рецепт                              
       Оплата                       Участник Великой            
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
 
 
         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
 
 
Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T- 
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
----------------------------------------------------------------
Оплата Участник Великой
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦ КОПИЯ
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
 
 
Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T- 
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
--------------T------------------------------------T------------
Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата
Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----
¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦
--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---
Пенсионное ¦ ¦ 4
удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-----+--T--+--T--
Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--
__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+--T--+--T--T--T--
Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--
__________________________ Личный +--+--+--
N врача ¦ 10
--------T--------T-------------------------------------+--------
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
 
    Печатается фактическая подчиненность и название учреждения
                        Бумага формата А6
 
                                                 оборот ф. N 108/у
 
         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке.
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки
изготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
 
 

         Код формы по ОКУД            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Министерство Медицинская документация
здравоохранения СССР Форма N 107/у
__________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"..." ________________________ 19 . . г.
(дата выписки рецепта)

Ф., И., О. больного ____________________________________________
Возраст _____________
Ф., И., О. врача _______________________________________________
--------T-------T-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+-------+-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ М. П.
--------+--------
Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней,
2 месяцев (ненужное зачеркнуть)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А6
 
                                                 оборот ф. N 107/у
 
                         ПАМЯТКА ВРАЧУ                          

- код лечебно-профилактического учреждения печатается
типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво,
четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления
запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое
вещество, или два - простые и сильнодействующие
средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения
обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается
несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;
1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном
языках; запрещается ограничиваться общими
указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной
печатью;
- после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.

---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 263/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ПОЛУЧЕНО
                         
                                                       
СДАНО
                                                       
ОСТАТОК
                                                       
Дата Подпись

1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 074/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных за
__________________ м-ц 19...г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

Форма N 074/у

N п/п Числа месяца Принятый больной первичный, повторный (вписать) Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) Домашний адрес
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 074/у

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится) Диагноз Назначенное лечение Примечание
8 9 10 11
       
       
       
       

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 075/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                             ТЕТРАДЬ
           записи беременных, состоящих под наблюдением
        фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц
 
                                                        ф. N 075/у
 
Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель.        Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19  г.
            (дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________
                          (наименование)
 
Дата посещения 
Посещение ФАПа 
(колхозного
роддома)
или патронажное
на дому - указать
Течение беременности 
(послеродового периода)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 098/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема больных и рожениц в стационар
фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19
     
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 098/у

N п/п Фамилия. имя, отчество Возраст Постоянное место жительства, адрес Диагноз Дата Состояние при выписке или причина смерти Дата родов Сведения о новорожденных
поступления выбытия или смерти родился умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)
живым, доношенным, недоношенным (вписать) мертвым
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                       
                       
                       
                       

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 099/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                          ИСТОРИЯ РОДОВ
                  для колхозного родильного дома
                 (фельдшерско-акушерского пункта)
 
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________
                               район, село, колхоз
__________________________________________________________________
Поступила _______________ 19   г.   Выписана ______________ 19  г.
           число, месяц                       число, месяц
Возраст _______________________ Национальность ___________________
 
               СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
 
Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______
 
                       ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
 
Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота _______________, высота матки __________________
Положение плода _________________, сердцебиение __________________
Предлежащая часть _______________, где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________
 
                              РОДЫ:
 
Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин.         Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в   срок,   преждевременные  (подчеркнуть), на  какой  неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________
 
                              ПЛОД:
 
Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                      Оборотная сторона ф. N 099/у
 
                             ДНЕВНИК
 
Числа 
месяца
День 
после
родов
Температура 
матери
Течение 
послеродового
периода
Состояние 
новорожденного
Назначения 
матери 
новорожденному
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Состояние при выписке: матери ___________________________________
 _________________________________________________________________
 Ребенка _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
      Зав. колхозным родильным домом _______________________
                                             подпись
      Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
                                               подпись
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 109/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 109/у

N п/п Дата и время (час., мин.) вызова Фамилия, имя, отчество больного Возраст Подробный адрес По какому поводу был вызов Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 109/у

Диагноз Оказанная помощь, куда направлен Подпись врача, оказавшего помощь Фамилии фельдшера, санитара и шофера Время (число, часы, мин.)
выезда возвращения
8 9 10 11 12 13
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сколько времени потрачено на выезд Через сколько минут выехали на вызов Отметки
Подпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей
14 15 16
     
     
     
     

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                                Форма N 110/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                    04.10.80 г. N 1030
 
                                     КАРТА
                    вызова скорой медицинской помощи N ....
                       "..." __________________ 19 . . г.
 
 Время:    приема       передачи        выезда         возвращения
 
Адрес больного ___________________________________________________
Фамилия _______________________________ Возраст __________________
Повод к вызову ___________________________________________________
Вызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________
  3. Сектор    Ф., И., О. больного _______________________________
 
вызова скорой 
медицинской помощи N ..
1 
_________________
 
 
 
 
 
 
Заболевание
2 
проживает _________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Роды
3 
11. Возраст _________
 
14. Результат выезда
 
 
 
 
 
 
 
План перев.
4 
12. Пол
 
больной обслужен
1 
 
 
М 
1 
 
 
Экстр. перев.
5
 
 
не найден на месте
2 
 
 
Ж 
2
 
 
 
 
 
 
отказ от помощи
3
 
 
13. Место вызова
 
 
 
5. Выз. первич.
1 
 
 
 
 
 
 
улица
1 
адрес не найден 
4
 
 
 
 
из-за плохого 
освещения
 
повторный 
2
 
 
 
 
 
 
квартира 
2
нумерации домов
5
 
 
 
 
 
 
6. Принят
1
рабочее место
3
бездорожия
6
 
 
 
 
 
 
отказан
2
лечеб. учреж.
4
вызов ложный
7
 
 
 
 
 
 
самоотказ
3
общест. место
5
смерть до прибытия 
СМП
8
 
 
 
 
 
 
7. Вручен бриг. N
 
школа
6
пациент практически 
здоров
9
 
 
 
 
 
 
 8. На руки
1
 дошк. учреж.
7
15. Задержка выезда 
из-за отсутствия
 
 
 
 
 
 
 
по телеф.
2
водоем
8
транспорта
1
 
 
 
 
 
 
по радио
3
___________________
 
врачей
2
 
 
 
 
 
 
9. Б-ой город
1
___________________
 
фельдшера
3
 
 
 
 
 
 
сельский
2
Ст. вр. см
 
бриг. соотв. проф. 
4
 
 
 
 
 
 
приезжий
3
 
 
организ. неполадок
5
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________
 
16. Б-ной пьяный 
1
 
 
 
 
 
 
10. Подлеж. ак. посещ. пол 
конс. N __________
 
 
 
нет
2

                                                    оборотная сторона ф. N 110/у
 
Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg
___________________________________________________ Температура ________________
___________________________________________________ Р __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
 
 
 
 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
18. Причина несчастного случая _________________________________________________
 
 
 
 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 
19. Осложнения                  21. Оказанная помощь
клиническая смерть
1 
 
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шок
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кома
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сердечная астма
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
отек легких
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
эмболия
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
асфиксия
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
аспирация
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
строе кровотечение 
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
коллапс
10
 
 
 
22. Б-ой госпит
1 
 
в _________________ б-цу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
анурия
11
 
 
 
доставлен
2
 
в травм. пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нарушение сердечного ритма
12
 
 
 
оставлен
3
 
на месте
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23. Километраж выезда
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
судороги
13
 
 
 
24. Врач _________________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20. Эффект. мер. при осложнении 
осложнение устранено
1 
 
фельдшер __________________________________
 
 
 
водитель __________________________________
улучшение
2
 
санитар ___________________________________
 
 
 
 
без эффекта
3
 
 
 
 
 
Для типографии! 
при изготовлении документа
формат А5
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 114/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
   Станция скорой помощи
 
                СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
                станции скорой медицинской помощи
 
Фамилия ____________________________________  ¦       Возраст
Имя ________________________________________  ¦  лет  ____________
Отчество ___________________________________  ¦  мес. ____________
                 со слов, по документам
 
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________
                                         вписать
Диагноз врача  скорой  помощи,  поликлиники (подчеркнуть и вписать
диагноз) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________
                         фамилия разборчиво
Фельдшер ____________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                        формат А4с
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 114/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                              ТАЛОН
               к сопроводительному листу N ________
 
Фамилия ____________________________________  ¦       Возраст
Имя ________________________________________  ¦  лет  ____________
Отчество ___________________________________  ¦  мес. ____________
                 со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира,    рабочее    место,    медицинское   учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
                                                 вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
                        фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
 
Диагноз при   направлении   скорой   помощи,   неотложной  помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым,  с  улучшением,  без   улучшения,   с   увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного  учреждения  (указать  недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        Врач отделения ___________________________
                                           фамилия разборчиво
 
                                      оборотная сторона ф. N 114/у
 
В случае  необходимости получить дополнительные  сведения  следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные,   доставляемые   станцией   скорой  помощи,  подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 115/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи за ______________________ 19 ... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 115/у

Числа месяца Число обращений Отказано по необоснованности вызова Выполнено вызовов
всего в том числе всего в том числе
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                       

продолжение

Количество безрезультатных вызовов Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
всего в том числе Из них в сельских населенных пунктах
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных всего в том числе по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
                     

Оборот ф. N 115/у

Количество выездов, выполненных от момента вызова Число лиц, которым оказана помощь бригадами Число больных, доставленных в лечебные учреждения Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции
врачебными общепрофильными фельдшерскими специализированными
до 4-х минут позже 15 минут всего в т.ч. по оказанию помощи детскому населению всего в т.ч. по перевозке больных всего в том числе
               
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
                                 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 117/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи за 19 . . г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 117/у

N п/п Дата и время вызова Откуда и кем сделан вызов Фамилия, имя, отчество больного Диагноз или причина вызова Место нахождения больного
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 117/у

Консультант или сопровождающий Вид транспорта Время вылета (выезда) Налет часов Оказанная помощь Подпись выполнившего вызов
фамилия, имя должность, специальность
7 8 9 10 11 12 13
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 118/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                       ЗАДАНИЕ N __________
                       на санитарный полет
  "..." _____________________ 19 . . г.  _____ час. _______ мин.
 
Командиру ________________________________________________________
                         авиаотряда, звена, экипажа
 
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
 
Маршрут 
полета
Пункт 
посадки
Фамилия, имя, отчество 
медицинского работника
Цель полета 
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Примечание ___________________________________________________
 
    М. П.                   Заведующий отделением экстренной
                            и планово-консультативной помощи
 
                                      Оборотная сторона ф. N 118/у
 
                             СВЕДЕНИЯ
        о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
 
N 
п/п
Пункты 
отправления и
прибытия по
фактическому
маршруту
полета
Время 
Пройдено 
километров
Время 
стоянки
в пунктах
посадки
Налет 
часов
прилета 
вылета 
час.
мин.
час.
мин.
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                       Пилот _______________
     Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________
Заявка не выполнена по причинам __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
                                    (пилота отдельно базирующегося
__________________________________________________________________
                       самолета, вертолета)
                "..." __________________ 19 . . г.
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 119/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                       ЗАДАНИЕ N __________
                        врачу-консультанту
 
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
 
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
          Заведующий отделением экстренной
          и планово-консультативной помощи _______________________
 
                        ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
 
1. Проконсультировано больных:
 
N 
п/п
Фамилия, 
и., о.
больного
Амб., 
стац.
Диагноз 
установлен
лечебным
учрежден.
Диагноз 
консультанта
Оказанная 
помощь
1 
2 
3 
4 
5 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________
 
 

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 119/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                             СПРАВКА
                       о выполнении задания
 
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
 
   Выбыл из         Прибыл в          Выбыл из         Прибыл в
______________   ______________    ______________   ______________
________ 19 г.   _______ 19  г.    ________ 19 г.   _______ 19  г.
 
Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
                      в сутки и расходы __________________________
                      ____________________________________________
                      ____________________________________________
 
          Заведующий отделением экстренной
          и планово-консультативной помощи _______________________
                                                  подпись
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                        формат А4с
 
                                      оборотная сторона ф. N 119/у
 
2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
   Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
   рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
   исследований (вписать, какие) _________________________________
__________________________________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных ________________________
   Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая   работа   (указать   обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________
__________________________________________________________________
 
                               Консультант _______________________
      М. П.                                        подпись
                               Главный врач ______________________
                                                   подпись
 
 

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 120/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации плановых выездов (вылетов) за 19 г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 120/у

N п/п Дата Место направления бригады (специалиста) Для какой цели Кто направляется (фамилия) Дата фактического вылета (выезда) Вид транспорта Причина отмены вылета (выезда) Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 121/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема детей в дом ребенка за _________________ 19 ... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 121/у

N п/п Дата поступления Фамилия, имя и отчество ребенка Дата рождения (год, число, месяц) Кем направлен Причина направления С какими документами направлен в дом ребенка Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников)
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 121/у

Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка Дата перевода или выписки ребенка Адрес учреждения и лица, принявшего ребенка По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка Кто выписал ребенка из дома ребенка Подпись выписавшего Отметки в случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, на патронате, в доме ребенка)
9 10 11 12 13 14 15
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 122/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета приема детей в ясли
за _________________ 19 ... г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 122/у

N п/п Фамилия и имя ребенка Фамилия, имя и отчество матери Девочка _______ мальчик Дата рождения ребенка Дата поступления ребенка в ясли Домашний адрес и телефон
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 122/у

Место работы, должность Дата выбытия ребенка Причина выбытия Примечание
матери отца
8 9 10 11 12
         
         
         
         

и т.д. до конца страницы

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 123/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ТАБЕЛЬ
учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
за ________________ 19 г.
Группа ______________    

N п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                                   
                                   
                                   
                                   

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней Причины непосещения (основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том числе засчитываемых
                                     

и т.д. до конца страницы

оборотная сторона ф. N 123/у

N п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                                   
                                   
                                   
                                   

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней Причины непосещения (основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том числе засчитываемых
                                     
  1 2