Формы учетной медицинской документации, предусмотренные данным документом применяются до утверждения новых форм учетной медицинской документации в соответствии с Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888, в части не противоречащей Приказу Минздрава РФ от 05.08.2022 N 530н и Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н (Письмо Минздрава РФ от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159).
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)
Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________ 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ ---------------------T--------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________ ---------------------+-------------------------------------------- ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК ------------------------------------------------------------------ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ 2. Дата _____________ 3. N акта _________ 4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________ __________________________________________________________________ оборот ф. N 088/у __________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
в) осложнения: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________ _____________________ _____________________ ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ 5. Заключение ВТЭК _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________ __________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________ подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Для типографии!
Печать направившего лечебно- при изготовлении документа
профилактического учреждения формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 028/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество _________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ направлен ________________________________________________________ куда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ для ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________
"..." ________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 28/у Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Обор. сторона ф. N 027/у 7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды ___________ 7. Было абортов _________________________________________________ указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______ C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____ при первой явке Для типографии! при изготовлении формат А5 Стр. 2 ф. N 113/у 15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ _____________________________________ группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа __________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________ __________________________________________________________________ Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________ __________________________________________________________________ Кал на яйца-глист ________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________ 18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г. 23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
Стр. 3 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________ 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения Л у матери и плода и др.) ___________________________________ Л и ______________________________________________________________ и н ______________________________________________________________ н и ______________________________________________________________ и я я 6. Оперативные пособия в родах _________________________________ о ______________________________________________________________ о т ______________________________________________________________ т р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р е эффективность______________________________________________ е з ______________________________________________________________ з а ______________________________________________________________ а ________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________ 10. Состояние матери при выписке _________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 4 ф. N 113/у 11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________ 13. Рост ребенка при рождении ____________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________ Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________ н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при о многоплодных родах родился по счету ________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в р родах у матери и плода) ____________________________________ е _______________________________________________________________ з _______________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 6 ф. N 113/у 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
¦
1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения
4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________
(систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________
больницу ____________________ ¦ (дата) _________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице _________________________________ ¦_______________________________ 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________ _________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Жалобы больного ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Основные клинические данные __________________________________ _________________________________________________________________ стр. 2 ф. N 042/у 12. Течение болезни ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Функциональные пробы
стр. 3 ф. N 042/у 16. Назначения врача ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Отметки инструктора ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ стр. 4 ф. N 042/у УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________ стр. 5 ф. N 042/у Вкладной лист к форме N __________ КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________ Диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу _________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию _________________________________________________________________ Жалобы больного___________________________________________________ _________________________________________________________________
Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек Виды лечения, назначенные помимо вид вид физиотерапии (в том числе и спереди сзади медикаментозные) ___________________ ____________________________________ Эпикриз: Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 044/у
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 050/у (разворот)
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.)
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________
Адрес больного____________________________________________________
Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________
Диагноз заболевания ______________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________
Предшествующее лечение ___________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ___________ где _________Метод лечения _____________________
____________________ Очаговые дозы _______________________________
Местный статус: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
стр. 2 ф. N 051/у Текущие наблюдения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты лечения Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. N 051/у
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
стр. 4 ф. N 051/у Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения Название метода __________ Источник излучения ____________________ Способ введения __________________________________________________
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________ Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г. Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации при неотложных случаях Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ При резком замедлении ритма жизни в соответствии с сердечных сокращений, возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей физическую работу. сознания до оказания Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты, приемника (считать обязательно например, изадрин под язык в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа. У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5 наложении на кожу магнита. мл. Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для исходного свидетельствует о оказания неотложной необходимости замены аппарата. медицинской помощи Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения). движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи. Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________
Группа крови______________________________________________________________________________
Резус фактор______________________________________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________
Доступ ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Тип ЭКС _________________________________________________________________________________
Ритм по паспорту __________________________________________________________________________
Электроды ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз ______________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ________________________________ 3. Пол __________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________ __________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район улица ______________________________ дом N ________ кв. N________ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________ __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ______________________ Кто принял сообщение ______________________ 12. Дата и час отсылки извещения _________________________________ Подпись пославшего извещение _____________________ Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г. число месяц Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г. число месяц
__________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.) Для типографии! при изготовлении документа формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 091/у 12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
_________________________
Инструктивные указания к форме N 091/у
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________
<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. N 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Локализация и характер повреждения ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) ______________________________________ __________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________ __________________________________________________________________ 17. Принятые меры по профилактике ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________ "..." _________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
(указать) ____________ б) доза и кратность введения за сутки _________________
в) длительность применения г) режим применения
--------------- 1 2 3 4 5 6 раз --------------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 093/у 8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата
9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:
__________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________ Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом. Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ "..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
разворот ф. N 060/у
ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана "..." _________________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г. Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г. по "..." _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________ Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г. Заключение ВТЭК __________________________________________________ Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г. по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 094/у Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19 . . г. по какое число включительно _______________ 19 . . г. Должность и фамилия врача ________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе ______________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19 . . г. Должность, фамилия и подпись врача _______________________________ __________________________________________________________________
Печать лечебного учреждения Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности
с ___________ N ____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N ..... стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________ __________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле _____________________________________________ Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно - психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления (определения) _________________________ __________________________________________________________________ от"..." __________________________ 19 . . г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно
- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах. Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.
<**> - Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
разворот ф. N 105/у
ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)
разворот ф. N 036/у
ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Форма N 074/у
разворот ф. N 074/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 075/у Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________ Год рождения __________________ Адрес ____________________________ __________________________________________________________________ Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая беременность _____________________________________________________ Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________, в том числе преждевременных _______________, абортов _____________ Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________ Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г. Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г. Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом - подчеркнуть). "..." ___________________ 19 г. (дата) Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре) __________________________________________________________________ (наименование)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 099/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИСТОРИЯ РОДОВ для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Местожительство __________________________________________________ район, село, колхоз __________________________________________________________________ Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г. число, месяц число, месяц Возраст _______________________ Национальность ___________________ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Число родов в срок ____________, преждевременных ________________, абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Размеры таза _____________________________________________________ Окружность живота _______________, высота матки __________________ Положение плода _________________, сердцебиение __________________ Предлежащая часть _______________, где находится _________________ Выделение из влагалища ___________________________________________ РОДЫ: Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______ _________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______ Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть). Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть). Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе беременности _____________________________________________________ Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________ Особенности течения родов и пособия ______________________________ Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________ ПЛОД: Мальчик, девочка (подчеркнуть). Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть). Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 099/у ДНЕВНИК
Состояние при выписке: матери ___________________________________ _________________________________________________________________ Ребенка _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Зав. колхозным родильным домом _______________________ подпись Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________ подпись
ф. N 109/у
разворот ф. N 109/у
продолжение
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 110/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ....
"..." __________________ 19 . . г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного ___________________________________________________
Фамилия _______________________________ Возраст __________________
Повод к вызову ___________________________________________________
Вызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________
3. Сектор Ф., И., О. больного _______________________________
оборотная сторона ф. N 110/у Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg ___________________________________________________ Температура ________________ ___________________________________________________ Р __________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Станция скорой помощи СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ станции скорой медицинской помощи Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст Имя ________________________________________ ¦ лет ____________ Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________ со слов, по документам Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения (подчеркнуть) и др. ______________________________________________ вписать Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Доставлен в ______________________________________________________ "..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г. По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. Врач _____________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер ____________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4с
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу N ________
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач отделения ___________________________
фамилия разборчиво
оборотная сторона ф. N 114/у
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
разворот ф. N 117/у
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 118/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
на санитарный полет
"..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.
Командиру ________________________________________________________
авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
Примечание ___________________________________________________
М. П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
Оборотная сторона ф. N 118/у
СВЕДЕНИЯ
о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________ Заявка не выполнена по причинам __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись командира авиаподразделения ______________________________ (пилота отдельно базирующегося __________________________________________________________________ самолета, вертолета) "..." __________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
1. Проконсультировано больных:
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о выполнении задания
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в ______________ ______________ ______________ ______________ ________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г. Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб. в сутки и расходы __________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи _______________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А4с оборотная сторона ф. N 119/у 2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________ __________________________________________________________________ 4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Организационно-методическая работа (указать обследованные учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________ __________________________________________________________________ Консультант _______________________ М. П. подпись Главный врач ______________________ подпись
разворот ф. N 121/у
разворот ф. N 122/у
продолжение
продолжение
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________
Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 124/у
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Подпись сестры _________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 126/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
КОРЕШОК СПРАВКИ N ______
подтверждающей наличие заболевания, дающего
право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г. от "..." _______________ 19 . . г. Дана гр. ____________________________________ в том, что он (она) (фамилия, имя, отчество) страдает _______________________________________ медицинская карта (диагноз заболевания) амбулаторного больного N ...., и в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР. Главный врач (заместитель) ______________________ (фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Справку получил "..." _____________________ 19 . . г.
______________________
(подпись больного)
Штамп учреждения УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 05.11.1980 г. N 1149
СПРАВКА
Дана _________________________________________________________
(специальность, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) прошел (ла) обучение методам определения
группы и резус-принадлежности крови и инструктаж о порядке
внесения отметок в паспорта граждан СССР и другие документы,
удостоверяющие личность.
Подпись лица, ответственного
за обучение и инструктаж ________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 126/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050 СПРАВКА N ______ от "..." _______________ 19 . . г. Дана гр. ______________________________________________ в том, что (фамилия, имя, отчество) в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР. Главный врач (зам.) _____________________________ (фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________ (фамилия и подпись)
1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 170/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза трупа)
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N __________ в помещении _______________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____ ___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
При экспертизе присутствовали ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Указания по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы.
"Заключение эксперта" должно включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта" должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 171/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского исследования трупа <*>
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N _________ в помещении ________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское исследование трупа ______________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
При исследовании присутствовали ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского исследования трупа" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 171/у УКАЗАНИЯ по составлению "Акта судебно-медицинского исследования трупа"
По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать
все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа
(болезненные или травматические изменения, нормальное состояние
органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного
описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное
огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма",
"без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.
Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не менее чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" составляется на месте, в процессе производства исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 172/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза свидетельствуемого)
N _________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность __________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __ ______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
При экспертизе присутствовали ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 172/у УКАЗАНИЯ по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом (ами).
"Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 173/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского освидетельствования <*>
N ___________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. N _______________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
При освидетельствовании присутствовали _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского освидетельствования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 173/у УКАЗАНИЯ по составлению "Акта судебно-медицинского освидетельствования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы.
"Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта" составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом (ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается судебно-медицинским экспертом (ами).
"Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 174/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза вещественных доказательств)
N _________
На основании _________________________________________________ __________________________________________________________________ от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________ отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________ _____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения __________________________________________________ _________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами), экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________ должность, фамилия, и., __________________________________________________________________ о., специальность, стаж, __________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ произведена экспертиза ___________________________________________ перечень вещественных доказательств __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ по делу __________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __ ______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________ подпись (и) Экспертиза начата ____________________________ Экспертиза окончена __________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы вещественных доказательств". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 174/у УКАЗАНИЯ по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 175/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-медицинского (судебно-химического) исследования <*> N _______
На основании _________________________________________________ __________________________________________________________________ от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________ отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения _______________________________________СССР (АССР) _________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами), экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________ должность, фамилия, и., __________________________________________________________________ о., специальность, стаж, __________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ произведено исследование _________________________________________ перечень объектов, их количество __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ по поводу ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Исследование начато __________________________ Исследование закончено _______________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования" составляется при отсутствии постановления органов
внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
оборотная сторона ф. N 175/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
(судебно-химического) исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 176/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-гистологического исследования
N _______
На основании _________________________________________________ __________________________________________________________________ от "..." _____________ 19 . . г. N ____ в судебно-гистологическом отделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы _______________обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения _______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения __________________________________________________________________ должность, фамилия, и., о., специальность, стаж, __________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание __________________________________________________________________ произведено исследование _________________________________________ перечень направленных объектов, их количество __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ от трупа ________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст с целью __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")
N _____________
Дата поступления объектов в отделение ________________________ _____________________________ _______________________________
дата начала исследования дата окончания исследования
Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.
оборотная сторона ф. N 176/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-гистологического
исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания оформления документа, скрепляется печатью и направляется по назначению не позднее, чем через три дня после окончания исследования. Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 177/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-химического исследования <*>
На основании _________________________________________________ __________________________________________________________________ в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________ __________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, __________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание __________________________________________________________________ произведено исследование _________________________________________ наименование объектов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ от трупа _________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст с целью определения этилового спирта.
Дата наступления смерти ______________________________________
>> вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________
>> поступления объектов в отделение ________________________
>> начала исследования _____________________________________
>> окончания исследования __________________________________
Обстоятельства дела __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Описание объектов ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
<*> - Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 177/у
Методика химического исследования. Условия хроматографического разделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка _______________________ + ____________% едкого натра + _________ % __________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход газа-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток детектора - ___________ ма.
Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики: метилнитрита _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2 мл 4% раствора _________ спирта (внутренний стандарт) смешивали с 2 мл ________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм, высота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось исследование __________. При этом высота пика этилнитрита была равной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по вышеописанной методике строились калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60% растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи - 1,05.
При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ___
___ мм; высота пиков ________________ мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При судебно-химическом исследовании __________________________ от трупа _________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего обнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ не обнаружены:____________________________________________________ __________________________________________________________________
Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах. 2. Калибровочный график на 1 листе. Эксперт-химик ______________________ подпись "..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 178/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
в судебно-медицинскую лабораторию
Направляется для ___________________________ исследования материал
от _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),
__________________________________________________________________
год рождения, пол
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Заключение эксперта (акт) N ____Дата и часы взятия материала _____
Фиксирующая жидкость _____________________________________________
(если производилось консервирование)
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
оборотная сторона ф. N 178/у
Краткие обстоятельства дела ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
_______________________________
фамилия, имя, отчество эксперта
__________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 179/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-химическое исследование
Направляется материал из трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
__________________ в ________ банках, _________________ флаконах.
год рождения, пол
Наименование органа Вес
I. Банка N 1 содержит ___________________________________________
Банка N 2 >> ___________________________________________
Банка N 3 >> ___________________________________________
Банка N 4 >> ___________________________________________
Банка N 5 >> ___________________________________________
Флакон N 1 >> ___________________________________________
Флакон N 2 >> ___________________________________________
______________________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования____
________ мл.
оборотная сторона ф. N 179/у
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата смерти _________ 19.. г. Дата вскрытия трупа _________19..г.
"Заключение эксперта" ("Акт") N ___________
Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." _________ 19.. г. _________________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)
Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать: образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места, глубины погребения и характер почвы. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 180/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
___________________ Дата смерти _______________________________
год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты
Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________
Заключение (акт) N __________
Краткие обстоятельства дела __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Фиксирующая жидкость _________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей, кусочки которых направлены на исследование _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 180/у
Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или
иных органов зависит от цели исследования.
Перечень кусочков, направленных на исследование
Материал опечатан печатью с оттиском _________________________ "..." _______________ 19 . . г. _________________________________ фамилия, и., о. эксперта (подпись)
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).
В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта") должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
продолжение
разворот ф. N 181/у
продолжение
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).
В графе 10 указывается характер экспертизы, например, "квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д.
В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
разворот ф. N 182/у
Указания по заполнению журнала
Заполняется специально выделенным лицом.
В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 183/у
продолжение
разворот ф. N 183/у
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
продолжение
Указания по заполнению журнала
Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 185/у
продолжение
Указания по заполнению журнала
Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.
В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.
В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)
Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
разворот ф. N 186/у
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 187/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
судебно-медицинской экспертизы трупа2 2. ___________________ 3. ___________________ ___________________ дата вскрытия час вскрытия 5 4. ___________________ 5. ___________________ ___________________
заключение (акт) N дата составления
выводов
6.Участие судебно-медицинского эксперта в
осмотре трупа на месте происшествия:
7. Труп направлен ___________________________ 7 указать, кем ___________________ 8. Основание для производства экспертизы:
(подчеркнуть) 11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года 11
- месяцев, до 1 месяца - дней) __________________
12
12. Профессия _______________________________ __________________
13
13. _________________________________________ __________________
дата смерти/час смерти15. Краткое изложение обстоятельств дела и
документальных данных ____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
16. Дополнительные исследования ______________ 16
какие
______________________________________________ _________________
в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 ___________________ 18. Причина смерти ___________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
21. Вид смерти _______________________________ ___________________ 22. При смерти в больнице ____________________ наименование больницы, ______________________________________________ отделения, N медицинской карты стац. больного, ______________________________________________ 22 срок пребывания (дней/часов) ___________________ 23. При скоропостижной смерти: обращение в
поликлинику незадолго до смерти
23
N амбулаторной карты _________ ___________________
24. Судебно-медицинский диагноз ______________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ 24
______________________________________________ ___________________
25
25. Клинический (поликлинический) диагноз: а
а) основное заболевание __________________ б
б) осложнение ____________________________ в
в) сопутствующее заболевание _____________ ___________________ 26. Сличение судебно - медицинского и
клинического (поликлинического) диагнозов:
Не диагносцировано:
а) основное заболевание __________________ 26 __________________ а какое ______________________________________________
б) сопутствующее заболевание _____________ б
какое
______________________________________________ ___________________
27. Причины расхождения диагнозов ___________
_____________________________________________
_____________________________________________ 27
_____________________________________________ ___________________
28. Дефекты оказания медицинской помощи _____
_____________________________________________
_____________________________________________ 28
_____________________________________________ ___________________
29. Дефекты медицинской документации ________
_____________________________________________
_____________________________________________ 29
_____________________________________________ ___________________
30. Разбор случая на клинико(поликлинико) -
анатомической конференции:
___________________ ___________________
дата составления подпись эксперта
Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для научно-практической разработки материалов бюро.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 188/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
(экспертиза по материалам дела)
"..." ________ N __________
19 . . г. на основании ___________________________________________
(наименование постановления, определения)
__________________________________________________________________
от ".." _____________ 19.. г. N _________, в помещении ___________
__________________________________________________________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _
__________________________________________________________________
фамилия, и., о;
__________________________________________________________________
занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
членов____________________________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и докладчика по делу _____________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность,
__________________________________________________________________
специальность, стаж, категория, ученая степень и звание произвела экспертизу по материалам дела N ________________________ наименование дела __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____ _______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.
Эксперты _____________________________________________________
подписи
_____________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение" составляется при наличии постановления
органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В
соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться
"Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 188/у
Указания по составлению "Заключения"
По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.
Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок.
Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".
Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: "Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ... "(следует текст ответов).
"Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. "Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 189/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________ Направляется в ___________________________________________________ наименование лечебно-профилактического учреждения к врачу __________________________________________________________ по какой специальности гр-н (ка) ________________________________________________________ фамилия, имя, отчество для ______________________________________________________________ цель исследования Диагноз __________________________________________________________ Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________ __________________________________________________________________ Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___ __________________________________________________________________ Судебно-медицинский эксперт ______________________________(______) фамилия, имя, отчество, подпись "..." ______________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 192/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____
1. ____________________________________________________, "..." лет
фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________
3. _______________________________________________________________
перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского эксперта - гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 190/у
продолжение
продолжение
Указания по заполнению журнала
Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара (ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
продолжение
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ N
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 201/у
КАЛА:
Подпись врача ___________________
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 202/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости "..." ________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____ Учреждение ________________________ отделение ____________________ палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Пробы: -----¬ тимоловая L----- -----¬ сулемовая L----- -----¬ Квика L----- -----¬ бромсульфалеиновая L----- -----¬ формоловая L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- Подпись врача _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ___________________ НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 203/у
Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 205/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ N для исследования крови на пробу Кумбса "..." _______________ 19 . . г. В лабораторию ____________________________________________________ ________________________________________________________________ Л ________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н ________________________________________________________________ И Возраст_________________________________________________________ Я Учреждение _____________________ отделение _______________________ ________________________________ палата ________________________ О Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т Диагноз ________________________________________________________ Р ________________________________________________________________ Е ________________________________________________________________ З Группа крови исследуемого ______________________________________ А __________________________________________________________________ Подпись врача __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________ крови на пробу Кумбса "..." ___________________ 19 . . г. (дата взятия крови) Л Лаборатория ____________________________________________________ И ________________________________________________________________ Н ________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Я ________________________________________________________________ Возраст ________________________________________________________ О Учреждение _____________________________________________________ Т Отделение _________________________ палата _____________________ Р Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Е З РЕЗУЛЬТАТ: А Прямая проба ___________________________________________________ (положительная, отрицательная) Титр ___________________________________________________________ "..." ___________________ 19 . . г. дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
Р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 207/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________ И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание) ___________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____ на резус-принадлежность и резус-антитела "..." ___________________ 19 . . г. Л Лаборатория ____________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н ________________________________________________________________ И Возраст ________________________________________________________ Я Учреждение _____________________________________________________ Отделение ______________________________________________________ О Палата _____________________ Участок ___________________________ Т Медицинская карта N _______________ р Резус-принадлежность __________________________________________ Е Резус-антитела: не обнаружены З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть) А Титр ____________________________________________ "..." ___________________ 19 . . г. Подпись врача-лаборанта _______________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 обор. сторона ф. N 207/у Сколько в анамнезе беременностей _________________________________ Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек и др.) _____________________________ подчеркнуть, вписать __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________ __________________________________________________________________ вписать __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача, взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____ "..." ________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала В лабораторию ____________________________________________________ Фамилия, И., О. __________________________________________________ Возраст __________ Учреждение ____________________________ отделение ________________ Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________ Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________ Исследовать (указать консервант) _________________________________ (нужное вписать) __________________________________________________________________ Подпись врача _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 204/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 208/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа Подпись: _______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
<*> - Единицы СИ.
<**> - Единицы, подлежащие замене. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 210/у Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________ Лейкоциты ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________ Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________ Слизь_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Соли _____________________________________________________________ Бактерии__________________________________________________________ "..."___________________ 19 .. г. дата выдачи анализа Подпись
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 211/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
Дневной диурез _____________ л Ночной диурез _____________ л Общий диурез _____________ л "..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 212/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
"..."__________