МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)
Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________ 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ ---------------------T--------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________ ---------------------+-------------------------------------------- ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК ------------------------------------------------------------------ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ 2. Дата _____________ 3. N акта _________ 4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________ __________________________________________________________________ оборот ф. N 088/у __________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
в) осложнения: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________ _____________________ _____________________ ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ 5. Заключение ВТЭК _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________ __________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________ подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Для типографии!
Печать направившего лечебно- при изготовлении документа
профилактического учреждения формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 028/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество _________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ направлен ________________________________________________________ куда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ для ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________
"..." ________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 28/у Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Обор. сторона ф. N 027/у 7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды ___________ 7. Было абортов _________________________________________________ указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______ C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____ при первой явке Для типографии! при изготовлении формат А5 Стр. 2 ф. N 113/у 15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ _____________________________________ группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа __________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________ __________________________________________________________________ Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________ __________________________________________________________________ Кал на яйца-глист ________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________ 18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г. 23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
Стр. 3 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________ 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения Л у матери и плода и др.) ___________________________________ Л и ______________________________________________________________ и н ______________________________________________________________ н и ______________________________________________________________ и я я 6. Оперативные пособия в родах _________________________________ о ______________________________________________________________ о т ______________________________________________________________ т р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р е эффективность______________________________________________ е з ______________________________________________________________ з а ______________________________________________________________ а ________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________ 10. Состояние матери при выписке _________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 4 ф. N 113/у 11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________ 13. Рост ребенка при рождении ____________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________ Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________ н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при о многоплодных родах родился по счету ________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в р родах у матери и плода) ____________________________________ е _______________________________________________________________ з _______________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 6 ф. N 113/у 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
¦
1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения
4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________
(систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________
больницу ____________________ ¦ (дата) _________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице _________________________________ ¦_______________________________ 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________ _________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Жалобы больного ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Основные клинические данные __________________________________ _________________________________________________________________ стр. 2 ф. N 042/у 12. Течение болезни ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Функциональные пробы
стр. 3 ф. N 042/у 16. Назначения врача ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Отметки инструктора ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ стр. 4 ф. N 042/у УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________ стр. 5 ф. N 042/у Вкладной лист к форме N __________ КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________ Диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу _________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию _________________________________________________________________ Жалобы больного___________________________________________________ _________________________________________________________________
Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек Виды лечения, назначенные помимо вид вид физиотерапии (в том числе и спереди сзади медикаментозные) ___________________ ____________________________________ Эпикриз: Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 044/у
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 050/у (разворот)
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.)
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________
Адрес больного____________________________________________________
Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________
Диагноз заболевания ______________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________
Предшествующее лечение ___________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ___________ где _________Метод лечения _____________________
____________________ Очаговые дозы _______________________________
Местный статус: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
стр. 2 ф. N 051/у Текущие наблюдения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты лечения Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. N 051/у
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
стр. 4 ф. N 051/у Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения Название метода __________ Источник излучения ____________________ Способ введения __________________________________________________
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________ Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г. Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации при неотложных случаях Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ При резком замедлении ритма жизни в соответствии с сердечных сокращений, возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей физическую работу. сознания до оказания Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты, приемника (считать обязательно например, изадрин под язык в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа. У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5 наложении на кожу магнита. мл. Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для исходного свидетельствует о оказания неотложной необходимости замены аппарата. медицинской помощи Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения). движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи. Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________
Группа крови______________________________________________________________________________
Резус фактор______________________________________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________
Доступ ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Тип ЭКС _________________________________________________________________________________
Ритм по паспорту __________________________________________________________________________
Электроды ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз ______________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ________________________________ 3. Пол __________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________ __________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район улица ______________________________ дом N ________ кв. N________ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________ __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ______________________ Кто принял сообщение ______________________ 12. Дата и час отсылки извещения _________________________________ Подпись пославшего извещение _____________________ Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г. число месяц Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г. число месяц
__________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.) Для типографии! при изготовлении документа формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 091/у 12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
_________________________
Инструктивные указания к форме N 091/у
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________
<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. N 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Локализация и характер повреждения ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) ______________________________________ __________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________ __________________________________________________________________ 17. Принятые меры по профилактике ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________ "..." _________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
(указать) ____________ б) доза и кратность введения за сутки _________________
в) длительность применения г) режим применения
--------------- 1 2 3 4 5 6 раз --------------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 093/у 8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата
9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:
__________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________ Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом. Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ "..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
разворот ф. N 060/у
ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана "..." _________________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г. Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г. по "..." _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________ Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г. Заключение ВТЭК __________________________________________________ Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г. по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 094/у Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19 . . г. по какое число включительно _______________ 19 . . г. Должность и фамилия врача ________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе ______________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19 . . г. Должность, фамилия и подпись врача _______________________________ __________________________________________________________________
Печать лечебного учреждения Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности
с ___________ N ____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N ..... стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________ __________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле _____________________________________________ Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно - психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления (определения) _________________________ __________________________________________________________________ от"..." __________________________ 19 . . г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно
- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах. Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.
<**> - Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его. Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
разворот ф. N 105/у
ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)
разворот ф. N 036/у
ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Форма N 074/у
разворот ф. N 074/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 075/у Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________ Год рождения __________________ Адрес ____________________________ __________________________________________________________________ Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая беременность _____________________________________________________ Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________, в том числе преждевременных _______________, абортов _____________ Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________ Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г. Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г. Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом - подчеркнуть). "..." ___________________ 19 г. (дата) Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре) __________________________________________________________________ (наименование)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 099/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИСТОРИЯ РОДОВ для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Местожительство __________________________________________________ район, село, колхоз __________________________________________________________________ Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г. число, месяц число, месяц Возраст _______________________ Национальность ___________________ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Число родов в срок ____________, преждевременных ________________, абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Размеры таза _____________________________________________________ Окружность живота _______________, высота матки __________________ Положение плода _________________, сердцебиение __________________ Предлежащая часть _______________, где находится _________________ Выделение из влагалища ___________________________________________ РОДЫ: Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______ _________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______ Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть). Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть). Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе беременности _____________________________________________________ Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________ Особенности течения родов и пособия ______________________________ Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________ ПЛОД: Мальчик, девочка (подчеркнуть). Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть). Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 099/у ДНЕВНИК
Состояние при выписке: матери ___________________________________ _________________________________________________________________ Ребенка _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Зав. колхозным родильным домом _______________________ подпись Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________ подпись
ф. N 109/у
разворот ф. N 109/у
продолжение
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 110/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ....
"..." __________________ 19 . . г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного ___________________________________________________
Фамилия _______________________________ Возраст __________________
Повод к вызову ___________________________________________________
Вызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________
3. Сектор Ф., И., О. больного _______________________________
оборотная сторона ф. N 110/у Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg ___________________________________________________ Температура ________________ ___________________________________________________ Р __________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Станция скорой помощи СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ станции скорой медицинской помощи Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст Имя ________________________________________ ¦ лет ____________ Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________ со слов, по документам Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения (подчеркнуть) и др. ______________________________________________ вписать Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Доставлен в ______________________________________________________ "..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г. По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. Врач _____________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер ____________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4с
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу N ________
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач отделения ___________________________
фамилия разборчиво
оборотная сторона ф. N 114/у
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
разворот ф. N 117/у
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 118/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
на санитарный полет
"..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.
Командиру ________________________________________________________
авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
Примечание ___________________________________________________
М. П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
Оборотная сторона ф. N 118/у
СВЕДЕНИЯ
о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________ Заявка не выполнена по причинам __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись командира авиаподразделения ______________________________ (пилота отдельно базирующегося __________________________________________________________________ самолета, вертолета) "..." __________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
1. Проконсультировано больных:
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о выполнении задания
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в ______________ ______________ ______________ ______________ ________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г. Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб. в сутки и расходы __________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи _______________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А4с оборотная сторона ф. N 119/у 2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________ __________________________________________________________________ 4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Организационно-методическая работа (указать обследованные учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________ __________________________________________________________________ Консультант _______________________ М. П. подпись Главный врач ______________________ подпись
разворот ф. N 121/у
разворот ф. N 122/у
продолжение
продолжение