Приказ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055

"Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови"
Редакция от 08.10.2002 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава РФ от 24.08.2020 N 889»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 7 августа 1985 г. N 1055

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299)

В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы крови (станциях и отделениях переливания крови), приведения документации к единой системе стандартов бланков

Утверждаю:

1. Дополнение к перечню медицинской документации, введенное приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" - перечень форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (приложение 1).

2. Образцы форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (приложения 2-47).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, начальникам главных управлений и управлений Минздрава СССР:

1.1. Ввести в учреждениях службы крови до 1 июля 1986 г. формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом;

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм первичной медицинской документации и снабжение ими учреждений службы крови;

1.3. Запретить вводить и использовать в учреждениях службы крови формы первичной медицинской документации, не утвержденные настоящим приказом, а также вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР;

1.4. Командировать специалистов головных учреждений службы крови (главного врача или зав.оргметодотделом) в г. Вильнюс на инструктивное совещание (17-19 декабря 1985 г.) в соответствии с приложением 48 к настоящему приказу.

Оплату командировочных расходов произвести за счет учреждений по месту основной работы командируемых.

2. Министру здравоохранения Литовской ССР тов. Платукису И.И, начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковному Г.Ф., директору Центрального НИИ гематологии и переливания крови Минздрава СССР тов. Федотенкову А.Г. обеспечить организацию и проведение 17-19 декабря 1985 г. на базе Литовской республиканской станции переливания крови (главный врач - тов. Радикас Ю.-П.Ю.) инструктивного совещания по введению новых форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови.

3. Директору Центрального НИИ гематологии и переливания крови тов. Федотенкову А.Г.:

3.1. Обеспечить размещение заказа на изготовление 1000 наборов образцов форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови;

3.2. Обеспечить методическую помощь Министерствам здравоохранения и учреждениям службы крови союзных республик при введении новой документации;

3.3. Командировать в декабре 1985 г. в г. Вильнюс для проведения инструктивного совещания специалистов института в соответствии с приложением 48 к настоящему приказу.

4. Начальникам Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Москвичеву А.М. и Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковному Г.Ф. утвердить Инструкцию по заполнению и ведению форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальников Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Москвичева А.М. и Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковного Г.Ф.

Министр
С.П.БУРЕНКОВ

Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ

N п.п. Наименование формы N формы Формат Вид документа Срок хранения
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ КОМПЛЕКТОВАНИИ И МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ДОНОРОВ
1. Направление - справка в поликлинику, санэпидстанцию. 400/у А6 Бланк 5 лет
2. Справка донору об обследовании. 401/у А6 -"- -"-
3. Справка донору об освобождении от работы в день кроводачи и предоставлении ему дополнительного дня отдыха. 402/у 1/2 дл -"-  
4. Журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др. 403/у А4 Журнал в обложке 32 стр. 5 лет
5. Направление на кроводачу, плазмаферез и др. 404/у А5 Бланк  
6. Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). 405/у А6 -"- 5 лет
7. Медицинская карта активного донора 406/у А5 Тетрадь в плот. обложке 32 стр. 5 лет
8. Карта донора резерва. 407/у А5 Бланк 1 год
9. Журнал регистрации процедур иммунизации доноров. 408/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 5 лет
10. Ведомость учета работы по иммунизации доноров. 409/у А5 Бланк 1 год
11. Дневник учета доноров. 410/у А4 Журнал в обложке 40 стр. 1 год
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
12. Журнал учета заготовки крови. 411/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 10 лет
13. Журнал учета заготовки плазмы методом плазмафереза. 412/у А4 -"- -"-
14. Журнал учета заготовки компонентов крови. 413/у А4 Журнал в обложке 80 стр. 10 лет
15. Журнал регистрации замороженных компонентов крови. 414/у А4 -"- 72 стр. До минования надоб.
16. Оперативное донесение о работе выездной бригады на объекте. 415/у А5 Бланк -"-
17. Журнал учета работы растворной. 416/у А4 Журнал в обложке 72 стр. -"-
18. Журнал учета заявок. 417/у А4 Журнал в обложке 32 стр. -"-
19. Журнал регистрации брака крови. 418/у А4 Журнал в обложке 1 год
20. Ведомость учета заготовки донорской крови. 419/у А3 Бланк -"-
21. Ведомость учета заготовки компонентов крови. 420/у 1/2 А3 -"- -"-
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЭКСПЕДИЦИИ
22. Заявка на трансфузионные среды. 421/у А5 Бланк 7 дней
23. Журнал учета выдачи крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. 422/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 5 лет
24. Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по экспедиции. 423/у 1/6 дл. Бланк -"-
25. Карта ежедневного учета наличия крови. 424/у 1/12 дл. -"- 1 мес.
26. Карта учета возврата крови, нативной плазмы. 425/у А5 -"- 5 лет
27. Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно - профилактическому учреждению. 426/у А3 -"- -"-
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В РЕЗУС - ЛАБОРАТОРИИ (КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ)
28. Карта учета крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов. 427/у А5 Бланк 1 год
29. Карта учета изоиммунного лица. 428/у А5 -"- 5 лет
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК
30. Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки системы АВО. 429/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 1 год
31. Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки системы АВО. 430/у А4 -"- -"-
32. Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реактива, реагента). 431/у А4 Журнал в обложке 64 стр. -"-
33. Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реактива, реагента). 432/у А4 -"- -"-
34. Ведомость учета работы лаборатории стандартных сывороток. 433/у А5 Бланк 2 года
ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ СУХОЙ ПЛАЗМЫ И ВЫСУШИВАНИЮ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ ЛИОФИЛЬНЫМ МЕТОДОМ
35. Журнал записи процесса замораживания продукта. 434/у А4 Журнал в обложке 80 стр. 5 лет
36. Журнал записи процесса лиофилизации продукта. 435/у А4 -"- -"-
37. Ведомость учета работы отделения по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов лиофильным методом. 436/у 1/2 А4 Бланк 1 год
ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕ ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
38. Журнал регистрации сырья, поступившего для приготовления растворов и препаратов. 437/у А4 Журнал в обложке 64 стр. 5 лет
39. Журнал регистрации результатов контроля качества обработки бутылок и пробок. 438/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 1 год
40. Журнал регистрации результатов визуального контроля продукции, предъявляемой ОТК. 439/у А4 -"- До минования надобности
41. Журнал регистрации результатов биологического контроля. 440/у А4 -"- -"-
42. Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и дистиллированной воды в соответствии с ФС (ВФС) и выдачи аналитических паспортов. 441/у А4 Журнал в обложке 64 стр. -"-
43. Аналитический паспорт. 442/у А4 Бланк -"-
44. Журнал регистрации выдачи продукции в экспедицию. 443/у А4 Журнал в обложке 40 стр. -"-
45. Журнал регистрации продукции, забракованной ОТК и лабораторией Госконтроля. 444/у А4 Журнал в обложке 72 стр. 5 лет
46. Журнал учета архивных образцов и результатов их контроля. 445/у А4 -"- До минования надобности

Начальник Главного управления
лечебно - профилактической
помощи Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ

Начальник Управления медицинской
статистики и вычислительной
техники Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299)

МИНЗДРАВ СССР 
 
  Медицинская документация 
Форма N 400/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование 
учреждения
 
 
                                                                    
НАПРАВЛЕНИЕ

В поликлинику, санэпидстанцию

Донор ________________________________________________, проживающий
по адресу_____________________________________________, направляется
на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,
согласно имеющейся медицинской документации за время с _________
(дата)
(нужное подчеркнуть)
Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного
направления.
На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.
"_____" __________________ 19______ г.
Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)
 
 
 
 
 
 
                        Оборотная сторона
 
 
 
 
 
 
 
                                СПРАВКА                           
 
 
врач-специалист
     дата
   заключение
Фамилия врача,  
печать или штамп
учреждения
 
 
Терапевт 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эпидемиолог 
 
За последние 6 месяцев   
инфекционные заболевания
не зарегистрированы
(если зарегистрированы -
- вычеркнуть и вписать)
____________________
 
 
 
   Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать 
отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР 
 
  Медицинская документация 
Форма N 401/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование 
учреждения
 
 
                                                              
СПРАВКА N

Донор_________________________________________________________
был(а) на обследовании "_____" _________________ 19_______ г.
с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с
сохранением среднего заработка за это время.
Основание: Распоряжение Совета Министров СССР
N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.

М.П.
Лицо, выдавшее справку _______________________________________
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР 
 
  Медицинская документация 
Форма N 402/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование 
учреждения
 
 
                                                             
СПРАВКА N _____

Серия ________

Дана донору _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он(она) дал(а) кровь _____________________________
(число, месяц, год)
Дана для предъявления по месту работы.
В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная
плата по месту работы и предоставляется дополнительный день
отдыха, который по его желанию может быть присоединен к
очередному отпуску.
 
Основание: 
распоряжение Совета  Министров СССР от 30.11.55 г. 
N 8065-Р и разъяснение Государственного Комитета
Совета Министров СССР по вопросам труда и
заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ.
 
М.П. 
 
 
 
 
 
Лицо, выдавшее справку ___________________________ 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 5
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР 
 
  Медицинская документация 
Форма N 403/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование 
учреждения
 
 
                                                              
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ
ДОНОРОВ СИФИЛИСОМ, ГЕПАТИТОМ И ДР.

Начат "___"_______ 19___ г. Окончен "___"________ 19____ г.
 
 
 
 
 
 
 
1. Заполняется  ответственным   лицом   по   мере 
поступления сведений из лечебно - профилактических
учреждений.
2. Ежедневно контролируется врачом отделения
комплектования и медицинского освидетельствования
доноров.
3. Страницы должны быть пронумерованы,
прошнурованы и скреплены печатью и подписью
главного врача.
 
 
 
 
 
 
 
N 
N
пп
дата 
получения
извещения
о
заболевании
донора
откуда 
поступило
сообщение,
кто его
принял
фамилия, 
имя,
отчество
донора
группа 
крови,
резус-
фактор
дата 
последней
кроводачи
1 
2 
3 
4 
5 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
данные о 
трансфузионной
среде
 
дата 
извещения
СЭС
проведенные 
мероприятия
наименование
дата 
заготовки
NN 
флакона
куда, 
когда
выдана
8 
9 
10 
11 
12 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 6
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР 
 
  Медицинская документация 
Форма N 404/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование 
учреждения
 
 
                                                            
НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.

Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
 
  Место  
для
марки
крови
N____
                                    
(подчеркнуть)

Группа крови ___________________
Rh-фактор ______________________
 
 
 
 
 
 
Донор __________________________________________________________ 
(Ф.И.О.)
направляется на:
кроводачу ______________________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели)
плазма (цита) ферез ____________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели)
иммунизацию ____________________________________ (указать вид).
обследование ___________________________________ (указать вид).
Дата ____________ Врач ____________ (подпись).
 
                       линия отрыва                            
 
                           ОТМЕТКА                              
о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,
обследовании

Донор __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
1) дал кровь, плазму _____________________ (нужное подчеркнуть,
вписать)
в количестве _____________________________________________ мл.
(прописью)
2) прошел курс иммунизации ___________________ (указать вид).
3) прошел обследование _______________________ (указать вид).
с _____ до ______ час.
"____"__________ 19____ г. Ответственное лицо ________________
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 7
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

Форма N 405/у - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299)

 
 
 

Приложение N 8
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР         Медицинская документация
Форма N 406/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование
учреждения
       
                       
  МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА  
                       
  группа крови по системе АВО   Фамилия          
    дата   подпись   Имя     Отчество    
  дата   подпись   Год рождения     Профессия    
            Паспорт серии     N    
  принадлежность по системе резус   Военный билет серии     N    
            Адрес и телефон:          
  дата подпись дата подпись   Домашний          
                       
                       
            Служебный
(место работы)
         
                       
                       
                       
  особые отметки   вид донорства  
  генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) титр антител          
                       
  дата подпись дата   подпись          
                       

оборотная сторона

                               
    ПОДПИСКА ДОНОРА          
    Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.
Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности.
         
    Дата         Подпись          
                                 
    СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА     Место для фото    
    "Ознакомившись с программой проведения плазмафереза, даю согласие быть донором плазмы."        
    Дата         Подпись        
                                 
    СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ          
    "Ознакомившись с программой проведения иммунизации          
            антигеном, даю согласие на иммунизацию."          
    Дата         Подпись   Национальность      
                                 
    Дата зачисления в доноры   Всего за этот период взято: Число кроводач      
    "____" __________19 г.   крови       мл, Число плазмаферезов      
    Дата и причина снятия с учета   плазмы       мл, Число цитаферезов      
            лейкоцитов __ (10 (в 9 степ.) Число миелоэксфузий      
            тромбоцитов __ (10 (в 11 степ.) Подпись      
            костного мозга __ мл.(10 (в 9 степ.).        
                                 
                                 
                                 
  Первичное обследование 1.
                                             
    1. Анамнез  
      1.1 Наследственность                                      
      1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность  
                                             
                                             
      1.3 Трансфузии крови и ее компонентов                                      
                                             
      1.4 Прививки, вакцинации и их давность                                      
                                             
    2. Объективные данные:                                
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
    3. Заключение о годности к донорству                                
                                             
      Дата               Подпись врача              
                                             
2. Результаты последующих обследований донора 2.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
2. Результаты последующих обследований донора 3.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
4. Результаты последующих обследований донора 2.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
2. Результаты последующих обследований донора 5.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
6. Результаты последующих обследований донора 2.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
2. Результаты последующих обследований донора 7.
                   
  Объективные данные: Даты  
                   
  Жалобы                
  Склеры                
  Кожные покровы                
  Слизистые полости рта                
  Артериальное давление (мм.рт.ст.)                
  Частота пульса (уд. в 1 мин.)                
  Характер пульса                
  Опорно - двигательный аппарат                
  Лимфатические узлы                
  Аускультация сердца                
  Аускультация легких                
  Органы брюшной полости                
                 
  Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии                
                 
                 
                 
  Доза                
                 
  Подпись врача                
                   
8.                           8.
  Результаты клинико - лабораторных исследований крови  
                             
  Общий клинический  
  Дата НВ г/л эритроциты 10 (в 12 степени)/л цв. показатель ретикулоциты % тромбоциты 10 (в 9 степени)/л лейкоциты 10 (в 9 степени)/л лойкоцитарная формула в процентах  
  метамиелоциты П. С. Э. Б. лимф.  
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
9.                       9.
  анализ Серологические исследования  
  мон. плазматические клетки СОЭ мм/ч плазмодии малярии подпись лица, внесшего запись НВs-антиген подпись лица, внесшего запись серореакция на сифилис подпись лица, внесшего запись реакция на бруцеллез подпись лица, внесшего запись  
  14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24  
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
10.                     10.
  Результаты клинико-лабораторных исследований крови  
                       
  биохимические  
  Дата билирубин подпись лица, внесшего запись белок общий альбумины г/л Глобулины  
  г/л в процентах  
                       
  25 26 27 28 29 30 31 32 33 34  
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
11.               11.
  исследования Другие исследования  
  аланинамино - трансфераза тимоловая проба, ед. подпись лица, внесшего запись титр антител МЕ/мл подпись лица, внесшего запись      
  35 36 37 38 39 40 41  
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

с 12. по 15., с 16. по 19., с 20. по 23. повторяются бланки с 8. по 11.

24. Запись об иммунизации 24.
             
  N N пп дата иммунизации наименование антигена реакция на введение антигена подпись ответственного за иммунизацию  
  1 2 3 4 5  
             
             
             
             
             
             
             
              25.
  Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга  
  дата кровь (мл) плазма (мл) лейкоциты 10 (в 9 степени) тромбоциты 10 (в 11 степени) костный мозг мл 10 (в 9 степени) для какой цели подпись  
  1 2 3 4 5 6 7 8  
                   
                   
                   
                   
                   
                   
  Примечание: для доноров плазмы графа 2 не заполняется.  

26.-27. повторяется бланк 25.

28. Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза
  дата А/Д мм.рт.ст. Т град. С пульс заключение и подпись врача  
  1 2 3 4 5  
             
             
             
             
             

29.-30. повторяется бланк 28.

  Дополнительные сведения   31.
  дата   подпись  
  1 2 3  
         
         
         
         
         
         
         
Место для справок  
         
         
         
         
  Карман   Карман  
         
         
         
         

Приложение N 9
к приказу Минздрава СССР
от 07.08. 1985 г. N 1055

                                         
                            Медицинская документация
Форма N 407/у
Утверждена Минздравом СССР
от 07.08.85 г. N 1055
 
    Место
для
марки
крови
N ____
  МИНЗДРАВ СССР              
      Наименование учреждения              
                                         
      КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА          
        Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть)
         
                                           
  Дата       Населенный пункт               Кем направлен        
                                           
  Ф.И.О.                                 Подписи  
                  Группа крови                
  Год рождения     Профессия       Гемоглобин         г/л        
  Место работы               Взято             мл        
                                           
  Домашний адрес (район)             Контроль группы крови        
                  Резус принадлежн. полож. отриц.        
  Донор при опросе нижеперечисленные заболевания отрицает: гепатит,туберкулез, бруцеллез, малярию и др. хронические и острые заболевания.
Операции. Гемотрансфузии.
  Реакция на сифилис отриц.        
    Реакция Хеддльсона отриц.        
    HB-антиген полож. отриц.        
    Билирубин отриц.        
                             
  Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин
А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров.
Кроводача разрешена в дозе ___ мл. на консервацию, стандартную сыворотку (подчеркнуть).
Причина отвода донора от кроводачи
  Контакт по инфекционным заболеваниям:        
    да, нет        
    Состоит на учете по кож.-вен. заболеваниям:        
    да, нет        
                             
                             
                  Кровь пригодна: для переливания, на переработку.  
  Врач     (подпись)         Бракуется. (подчеркнуть)  
                  Врач         (подпись)      
                                           

Оборотная сторона

ПОДПИСКА ДОНОРА  
"Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.
Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности."
  Подпись
   
   
   
   
   
   
   

Приложение N 10
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

  МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 408/у
Утверждена Минздравом СССР
от 07.08.85 г. N 1055
 
    Наименование учреждения  
       
      ЖУРНАЛ      
    РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ  
             
  Начат "____" _________ 19 ___ г.   Окончен "___"_________ 19 __ г.  
             
      1. Заполняется лицом, проводящим иммунизацию.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
             
                 
  NN пп иммунизируемый донор паспортные данные антигена  
  фамилия, имя, отчество фенотип наименование номер серии или номер этикетки (титр) номер контролера или группа и резус принадлежность крови донора - антигена изготовитель или фамилия, имя, отчество донора - антигена  
  АВО резус-фактор  
  1 2 3 4 5 6 7 8  
                   
                   
                   
                   
                   
                   
               
  Запись об иммунизации  
                 
  NN пп
курс
цикл
дата способ введения антигена количество введенного антигена реакция на введение антигена титр антител у донора подпись ответственного за иммунизацию  
  9 10 11 12 13 14 15  
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Приложение N 11
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

                       
    Минздрав СССР       Медицинская документация  
          Форма N 409/у  
    Наименование учреждения       Утверждена Минздравом СССР  
                от 07.08.85 г. N 1055  
                         
  ВЕДОМОСТЬ  
  УЧЕТА РАБОТЫ ПО ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ  
  за _______________ 19 __ г.  
                         
                "УТВЕРЖДАЮ"  
                         
                (руководитель учреждения)  
                "_____ "_____________ 19__ г.  
                         
                         
  NN пп количество доноров наименование антигенного материала расход антигенного материала  
  всего за месяц в т.ч начавших курс иммунизации по окончании курса направленных на отклонено остаток на начало месяца приход расход остаток на конец месяца  
  плазмаферез дачу крови  
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
    "_____"____________ 19___ г.            
      Лицо, ответственное за иммунизацию       (подпись)  
                         

Приложение N 12
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 410/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ДНЕВНИК УЧЕТА ДОНОРОВ  
       
    1. Заполняется ежедневно на основании данных направлений на кроводачу (плазмаферез) - для активных доноров, и карт доноров резерва - для доноров резерва.  
    2. Ведется раздельно на доноров, дающих кровь с денежной компенсацией и безвозмездно.  
    3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
       
       
Дата число доноров
принятых прошедших только обследование отведенных
всего в том числе доноров плазмы всего в том числе доноров плазмы всего в том числе доноров плазмы
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             
             

продолжение таблицы

число доноров, давших кровь, плазму
всего в том числе доноров плазмы первый раз в текущем году первичных иммунных родственников, товарищей больных
всего в том числе доноров плазмы всего в том числе доноров плазмы
8 9 10 11 12 13 14 15
               
               
               
               
               
               

Приложение N 13
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 411/у
Утверждена Минздравом СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ЖУРНАЛ
УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КРОВИ
 
       
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
       
    1. Ведется медрегистратором.  
    2. Все сосуды, в которые заготовлена кровь от одного донора, идут под одним номером (графа 2).  
    3. В графах 7-10 учитывается кровь без гемоконсерванта (цельная донорская кровь).  
    4. В конце рабочего дня подводится итог по графам 6-10. Затем отдельной строкой прописью записывается общее количество крови, заготовленной без гемоконсерванта (сумма данных графы 10 по всем строкам) и отдельной строкой - общее количество крови с гемоконсервантом (сумма данных граф 6 и 8 по всем строкам).  
    5. Данные журнала сверяются с данными ведомости на выдачу донорам денежной компенсации и ведомости на выдачу донорам справок об освобождении от работы и талонов на питание.  
    6. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
NN пп N сосуда с кровью Фамилия, имя, отчество донора группа крови по системе АВО резус - принадлежность к-во гемоконсерванта (мл) количество взятой крови (мл) примечание: серия гемоконсерванта, завод-изготовитель, NN сосудов, взятых на бакконтроль, состав бригады за подписью врача и мед.регистратора и пр.
в сосуд без гемоконсерванта в сосуд с гемоконсервантом на лабораторные исследования всего крови без гемоконсерванта
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     

Приложение N 14
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 412/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ПЛАЗМЫ МЕТОДОМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА  
       
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
       
    1. Заполняется лицом, проводящим плазмаферез  
    2. В конце дня (месяца, года) по графам 6-13 подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.  
    3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
       
       
       
NN пп номер сосуда Фамилия, имя, отчество донора группа крови по системе АВО резус - принадлежность заготовлено крови (мл) количество полученной плазмы (мл.) % АГГ титр антител перелито эритроцитной массы (мл) посттрансфузионная реакция примечание: наименование, серия гемоконсерванта, завод-изготовитель; номер сосуда с плазмой, взято на бакконтроль; состав бригады за подписью врача.
без гемоконсерванта с гемоконсервантом нативной антистафилококковой антигемофильной изоиммунной    
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

Приложение N 15
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 413/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ЖУРНАЛ
УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
 
       
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
       
    1. Заполняется медрегистратором.  
    2. В конце дня (месяца) по графам 7-18 (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.  
    3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
       
       
       
1. Заготовка компонентов крови  
  NN пп паспорт сосуда с кровью изготовлено  
дата заготовки номер сосуда групповая принадлежность по системе АВО резус принадлежность к-во крови в сосуде (мл) плазма (мл)  
нативная антистафилококковая антигемофильная изоиммунная противостолбнячная  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  
                       
                       
                       
                       
                       
                         
               
    примечание: серии растворов, N сосуда на б/к, состав бригады за подписью врача, брак компонентов крови с указанием N сосуда, количество и причины  
    лейкоцитная масса (доз) тромбоцитная масса (доз) эритроцитная масса (мл) эритроцитная взвесь (мл) отмытые эритроциты (доз)
    сыворотка крови
  12 13 14 15 16 17 18 19
                 
                 
                 
                 
                 
                   
2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы  
  NN пп паспорт сосуда с плазмой (кровью) получено компонентов  
дата заготовки номер сосуда групповая и резус - принадлежность % содержания АГГ у донора эритроцитная масса (мл) лейкоцитная масса (доз) тромбоцитная масса (доз) антигемофильная плазма (мл)  
1 2 3 4 5 6 7 8 9  
                   
                   
                   
                   
                   
                     
  получено препаратов брак примечание:
 
  дата N серии криопреципитат (доз) нативная концентрированная плазма (мл) количество причина 1. Дата отправки на лиофилизацию.
2. Дата отправки на контроль.
3. Состав бригады.
4. Серия буферного раствора.
  10 11 12 13 14 15 16
               
               
               
               
               
                 

Приложение N 16
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 414/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАМОРОЖЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ (ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА, ЛЕЙКОМАССА И Т.Д.)
 
       
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
       
    1. Ведется в отделении длительного хранения клеток крови для каждого вида клеток отдельно или в виде алфавитной книги.  
    2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
       
       
                     
  NN пп дата заготовки крови номер сосуда фамилия, имя, отчество донора группа крови по системе АВО резус - принадлежность номер контейнера и его место в хранилище дата замораживания ограждающий раствор, объем замороженной взвеси и ограждающего раствора подпись ответственного лица  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  
                     
                     
                     
                     
                     
                       
               
  дата оттаивания отмывание подпись ответственного лица дата выдачи номер накладной примечание: брак с указанием номера сосуда, количество и причины  
  метод, раствор взвешивающий раствор, его объем, конечный объем взвеси и клеток  
  11 12 13 14 15 16 17  
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Приложение N 17
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

    МИНЗДРАВ СССР 
  Медицинская документация 
Форма N 415/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
Наименование учреждения
 
 
 
                         ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ                              
о работе выездной бригады на объекте

"____" ____________ 19 __ г.
1. Место работы ____________________________ 2. Часы работы с _____ по _____
3. Состав бригады __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. В работе помогали: ______________________________________________________
5. Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______________
первый раз в текущем году ________ повторных ___________
6. Отведено доноров всего _______ из них по анамнезу _______________________
по мед. противопоказаниям ________________________
7. Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________________
кровь не взята.
Количество.................. _____________
8. К-во крови с гемоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____________
9. К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов на обед
________
10. К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________________
11. Средне - разовая доза крови, взятая у доноров __________________________
12. Состояние помещения и условия работы:___________________________________
________________________________________________________________________
13. Состояние подъездных путей:_____________________________________________
14. Питание доноров ________________________________________________________
15. Осмотр доноров венерологом, гинекологом (подчеркнуть)
16. Фамилия, Имя, Отчество врача - венеролога ______________________________
17. Основное место работы венеролога _______________________________________
18. Замечания в адрес бригады и в адрес лечебного учреждения, на базе
которого проводилась заготовка крови: __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

"____"___________ 19___ г.

Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись)
Председатель первичной организации КК и КП ____________ (подпись)
 
 
 

Приложение N 18
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 416/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения  
     
  ЖУРНАЛ
УЧЕТА РАБОТЫ РАСТВОРНОЙ
 
       
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
       
    1. Заполняется фармацевтом по мере изготовления растворов.  
    2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью главного врача.  
       
       
       
дата наименование раствора состав раствора паспортные данные исходных реактивов (серия, N анализа, завод-изготовитель и т.д.) N серии раствора объем раствора (л) к-во бутылок (шт) фасовка (мл) заказчик дата выдачи, подпись фармацевта
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
                   
                   
                   
                   

Приложение N 19
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 417/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАЯВОК  
  по        
    (наименование подразделения СПК, ОПК)    
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Журнал заполняется лицом, ответственным за прием и выполнение заявок.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
           
           
           
NN пп дата заказа срок исполнения заказа заказчик наименование заказа дата и подпись лица, выполнившего заказ дата и подпись лица, получившего заказ
         
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     

Приложение N 20
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 418/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ БРАКА КРОВИ
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Ведется в подразделении, ответственном за выбраковку крови.  
      2. В конце каждого дня по графам 7-19 подводится итог для ведомости учета заготовки крови.  
      3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
           
           
                         
  NN пп дата заготовки номер сосуда фамилия, имя, отчество донора место заготовки крови дата контроля количество забракованной крови  
  положительное исследование на сифилис австралийский антиген билирубин хилезность плазмы наличие сгустков гемолиз  
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                       
  по причине (мл) номер акта дата списания крови подпись ответственного лица примечание (как использовалась кровь, не пригодная для трансфузий)  
  бактериальная загрязненность бой посуды и нарушение герметичности истечение срока годности контакт донора с больным вирусным гепатитом        
  13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23  
                         
                         
                         
                         
                         
                         

Приложение N 21
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 419/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
    ВЕДОМОСТЬ    
  УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ  
  за _____________ день (месяц) 19 ___ г.  
         
      "УТВЕРЖДАЮ"  
         
      (руководитель учреждения)  
      "___"____________ 19 __ г.  
         
кровь без гемоконсерванта (л) кровь с гемоконсервантом (л)
остаток на начало отчетного дня (месяца) дата заготовлено выдано забраковано остаток на конец отчетного дня (месяца) остаток на начало отчетного дня (месяца) заготовлено выдано забраковано остаток на конец отчетного дня (месяца)
всего в том числе от доноров, дающих кровь безвозмездно в экспедицию на консервирование на компоненты и препараты на стандартные сыворотки на лабораторные исследования в экспедицию на компоненты и препараты на стандартные сыворотки на бактериологический контроль
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

Приложение N 22
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 420/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
    ВЕДОМОСТЬ    
  УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ  
  за _____________ месяц 19 ___ г.  
         
      "УТВЕРЖДАЮ"  
         
      (руководитель учреждения)  
      "___"____________ 19 __ г.  
         
NN пп наименование продукции ед. изм. остаток на начало месяца заготовлено выдано забраковано остаток на конец месяца
всего в том числе методом всего в том числе
спонтанного оседания центрифугирования плазмафереза в экспедицию на лиофилизацию на препараты крови в лабораторию стандартных сывороток на другие компоненты крови в отделение долгосрочного хранения на бакконтроль в ОТК
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Плазма всего л                       х   х    
2 в том числе:                                  
  нативная л                       х   х    
3 нативная концентрированная л     х х х       х х х х х      
4 антистафилококковая л                   х х х   х    
5 антигемофильная л                   х   х   х    
6 изоиммунная л               х     х х   х    
7 противостолбнячная л               х   х х х   х    
8                   х   х х х   х    
9 Сыворотка крови л               х   х х х   х    
10 Тромбоцитная масса доз     х х х     х х х х х   х    
11 Лейкоцитная масса доз     х х х     х х х х х   х    
12 Эритроцитная масса л     х х х     х   х       х    
13 Эритроцитная взвесь л     х х х     х   х х х   х    
14 Отмытая эритроцитная масса л     х х х     х х х х х   х    
15 Замороженная эритроцитная масса доз     х х х     х х х х х   х    
16 Криопреципитат доз     х х х       х х х х х      
17                                    
18                                    

"____"_____________ 19___ г.

Зав.отделом __________ (подпись)

Приложение N 23
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

  МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 421/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
    Наименование учреждения    
           
  ЗАЯВКА  
  НА ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ  
                   
  В отдел       Дата заказа "___"____ 19__г.  
                   
  N N пп наименование трансфузионной среды группа крови по системе АВО резус - принадлежность ед. изм. к-во срок исполнения  
  1 2 3 4 5 6 7  
                 
                 
                 
                 
                 
                   

оборотная сторона

                   
  N N пп наименование трансфузионной среды группа крови по системе АВО резус - принадлежность ед. изм. к-во срок исполнения  
  1 2 3 4 5 6 7  
                 
                 
                 
                 
                 
                     
  Заказ сделал                
      (должность)       (подпись)  
                     
  Заказ принял                
      (должность)       (подпись)  
                     

Приложение N 24
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 422/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
УЧЕТА ВЫДАЧИ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется дежурной медсестрой экспедиции.  
      2. В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, стандартные сыворотки, плазму, другие компоненты крови, препараты крови, кровезаменители.  
      3. Ежедневно по каждой графе подводится итог, который заносится в лицевой счет лечебно - профилактического учреждения.  
      4. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
           

Кровь

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер сосуда дата заготовки группа крови по системе АВО резус - принадлежность количество (мл)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 

Плазма

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер сосуда, N серии количество (мл)
нативная сухая нативная концентрированная антигемофильная антистафилококковая      
нативная сухая нативная сухая
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                             
                             
                             
                             
                             

Другие компоненты крови

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер сосуда количество
эритроцитная масса (мл) эритроцитная взвесь (мл) отмытые эритроциты (мл) лейкоцитная масса (доз) тромбоцитная масса (доз)        
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           

Стандартная сыворотка

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер комплекта номер серии количество (мл, компл.)
для определения группы крови по системе АВО антирезус
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               
               

Препараты крови

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер серии завод - изготовитель количество
альбумин 10% р-р (мл) фибриноген (г) тромбин (доз) протеин (мл) иммуноглобулины (доз) криопреципитат (доз)
чел. нормальный противогриппозный противостолбнячный антистафилококковый антирезус
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
                               
                               
                               
                               
                               

Кровезаменители

NN пп дата выдачи номер накладной наименование лечебно-профилактического учреждения (отделения) номер серии завод - изготовитель количество (мл)
полиглюкин реополиглюкин гемодез полидез гидролизат казеина гидролизина р-р аминопептид  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           

Приложение N 25
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 423/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
         
  ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ ПО ЭКСПЕДИЦИИ
 
  за _____________ 19 ___ г.  
         
      "УТВЕРЖДАЮ"  
         
      (руководитель учреждения)  
      "___"____________ 19 __ г.  
NN пп наименование сред единицы измерения остаток на начало дня, месяца приход расход абсолютный брак остаток на конец дня, месяца
всего получено в том числе всего выдано в том числе
из отделов СПК (ОПК) из других учреждений лечебно-профилактическим учреждениям (отделениям) другим учреждениям службы крови учреждениям иных ведомств на переработку
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Кровь без гемоконсерванта л                      
2. Кровь с гемоконсервантом л                      
3. Стандартная сыворотка для определения групповой принадлежности по системе АВО л                      
4. Стандартная сыворотка для определения резус-фактора л                      
5. Плазма нативная л                      
6. Плазма сухая л                      
7. Плазма нативная концентрированная л                      
8. Плазма нативная антигемофильная л                      
9. Плазма сухая антигемофильная л                      
10. Плазма нативная антистафилококковая л                      
11. Плазма сухая антистафилококковая л                      
12. Эритроцитная масса л                      
13. Эритроцитная взвесь л                      
14. Отмытые эритроциты л                      
15. Размороженные эритроциты л                      
16. Лейкоцитная масса доз                      
17. Тромбоцитная масса доз                      
18. Альбумин 10% л                      
19. Фибриноген г                      
20. Тромбин доз                      
21. Протеин л                      
22. Иммуноглобулин человеческий нормальный доз                      
23. Противогриппозный донорский гамма-глобулин доз                      
24. Противооспенный иммуноглобулин доз                      
25. Антистафилококковый гамма-глобулин доз                      
26. Иммуноглобулин антирезус доз                      
27. Противостолбнячный гамма-глобулин доз                      
28. Криопреципитат доз                      
29. Пленка фибринная шт.                      
30. Губка гемостатическая шт.                      
31. Полиглюкин л                      
32. Реополиглюкин л                      
33. Гемодез л                      
34. Полидез л                      
35. Гидролизат казеина л                      
36. Раствор гидролизина л                      
37. Аминопептид л                      

Приложение N 26
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

  МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 424/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
    Наименование учреждения      
             
                           
  КАРТА ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА НАЛИЧИЯ КРОВИ  
                           
  (наименование учреждения службы крови, больницы, административно - территориальной зоны)  
                           
  15 час. __________________ число __________ месяц 19 ___ г.  
                           
  код кровь с гемоконсервантом единицы измерения NN строк дата (или наименование учреждений)  
                 
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  
  КО11 Наличие по группам: О (I) Rh + л 1                
  КО21 О (I) Rh - л 2                
  КО31 А (II) Rh + л 3                
  КО41 А (II) Rh - л 4                
  КО51 В (III) Rh + л 5                
  КО61 В (III) Rh - л 6                
  КО71 АВ (IV) Rh + л 7                
  КО81 АВ (IV) Rh - л 8                
  К140 Заготовлено за день л 9                
  К161 Угроза неиспользования до 3 дней л 10                
  К162 до 10 дней л 11                
  К163 до 18 дней л 12                
                           
  Руководитель учреждения       Ответственное лицо    
      (Ф.И.О.,подпись)           (Ф.И.О.,подпись)  
                           

Приложение N 27
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

  МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 425/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
    Наименование учреждения      
             
                 
  КАРТА УЧЕТА  
  ВОЗВРАТА КРОВИ, НАТИВНОЙ ПЛАЗМЫ  
                 
  (наименование учреждения, возвратившего кровь, плазму и др.)  
  NN пп дата поступления, N накладной дата заготовки кровь с гемоконсервантом (мл) нативная плазма (мл)      
  1 2 3 4 5 6 7  
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
  оборотная сторона  
                 
                 
  NN пп дата поступления, N накладной дата заготовки кровь с гемоконсервантом (мл) нативная плазма (мл)      
  1 2 3 4 5 6 7  
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Приложение N 28
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 426/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
         
  КАРТА УЧЕТА  
  ВЫДАЧИ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ  
         
  (наименование)  
         
  (адрес лечебно - профилактического учреждения; Фамилия, Имя, Отчество врача, ответственного за трансфузии; N телефона)  
дата выдачи номер накладной кровь (мл) стандартная сыворотка (мл) плазма (мл)
без гемоконсерванта с гемоконсервантом для определения групповой принадлежности по системе АВО для определения резус - принадлежности нативная сухая нативная концентрированная антигемофильная антистафилококковая
нативная сухая нативная сухая
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                         
                         
                         
                         
                         
эритроцитная масса (мл) эритроцитная взвесь (мл) отмытые эритроциты (мл) размороженные эритроциты (мл) лейкоцитная масса (доз) тромбоцитная масса (доз) дата выдачи альбумин 10% р-р фибриноген (г) коаг. белка тромбин (доз) протеин (мл) иммуноглобулин человеческий норм. (доз) антистафилококковый гамма-глобулин (доз) иммуноглобулин антирезус (доз)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
                           
                           
                           
                           
                           
противооспенный иммуноглобулин (доз) противогриппозный донорский гамма-глобулин (доз) противостолбнячный гамма-глобулин (доз) криопреципитат (доз) полиглюкин (мл) реополиглюкин (мл) гемодез (мл) полидез (мл) гидролизат казеина (мл) раствор гидролизина (мл) аминопептид (мл)    
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
                         
                         
                         
                         
                         

Приложение N 29
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 427/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
         
  КАРТА УЧЕТА КРОВИ, ВЗЯТОЙ У ДОНОРА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СТАНДАРТНЫХ ЭРИТРОЦИТОВ  
         
  Фамилия, имя, отчество донора      
  Группа крови по системе АВО      
  Резус - принадлежность      
         
NN пп дата взятия крови доза (мл) расписка донора, давшего кровь расписка лица, взявшего кровь расписка лица, использовавшего кровь для работы
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           

оборотная сторона

NN пп дата взятия крови доза (мл) расписка донора, давшего кровь расписка лица, взявшего кровь расписка лица, использовавшего кровь для работы
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           

Приложение N 30
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

      МИНЗДРАВ СССР 
         Медицинская документация 
Форма N 428/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
 
Наименование 
учреждения
 
 
 
 
 
                            КАРТА УЧЕТА                              
ИЗОИММУННОГО ЛИЦА

Фамилия, И.О._______________________________________________________
Год рождения ______________ Дата последних родов ___________________
Родильный дом ______________________________________________________
 
 
История развития последнего ребенка 
___________________________________
___________________________________
Предыдущие беременности и их исход
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Гемотрансфузии и реакции на них __
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Домашний адрес и телефон _________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Служебный адрес и телефон ________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Дата заполнения карты
__________________________________
 
 
 
 
 
 
   группа крови       
по системе АВО
 
 
 
 
 
 
 
 
       резус -        
принадлежность
 
 
 
 
 
 
 
 
       резус -        
антитела
 
 
 
 
 
 
 
 
Леч. проф. учреждение, заполнившее карту 
________________________________________
________________________________________
Должность и подпись лица, заполнившего
карту
________________________________________
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 31
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 429/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется лицом, ответственным за прием и исследование материала, по мере его поступления.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
NN пп регистрация поступившего материала к-во сыворотки-сырья, полученной из материала дата исследования сыворотки исследование сыворотки-сырья брак материала, сыворотки подпись лица, ответственного за исследование примечание
дата поступления наименование: кровь, плазма, сыворотка (Ф.И.О.донора), жидкость и пр. откуда поступил групповая принадлежность по системе АВО к-во (мл) время наступления агглютинации с эритроцитами фенотипа титр с эритроцитами фенотипа
к-во (мл) причина
О А1 А2 В А1 А2 В
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     

Приложение N 32
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 430/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется лицом, ответственным за изготовление стандартных сывороток и последующий их контроль.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача и главного (старшего) бухгалтера.  
         
           
номер серии групповая принадлежность по системе АВО дата приготовления к-во (мл) состав серии: порядковые номера сыворотки-сырья из журнала поступления разведение сыворотки в связи с неспецифичностью (соотношение с изотоническим раствором NaCl) качество сыворотки годна до фасовка (мл) включена в комплект N N подпись лица, разрешившего серию к выдаче
отсутствие агглютинации с эр.гр. 0(1) в течение 20 мин. время наступления агглютинации с эритроцитами фенотипа титр с эритроцитами фенотипа
А1 А2 В А1 А2 В
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
номер накладной дата выдачи в экспедицию последующие контрольные исследования (дата, подпись ответственного лица о годности сыворотки) примечание
1 2 3 4  
18 19 20 21 22 23 24
             
             
             
             
             

Приложение N 33
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 431/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА)
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется лицом, ответственным за прием и исследование материала по мере его поступления.  
      2. В реквизитах граф 12-21 вписывается характеристика эритроцитов, используемых в исследовании, - групповая принадлежность по системе АВО (обязательно одноименной или совместимой группы с исследуемой сывороткой) и генотип по системе резус. В исследование включаются образцы эритроцитов различных резус - генотипов в соответствии с действующей инструкцией по изготовлению стандартной сыворотки антирезус.  
      3. В графы 12-17 вписываются результаты реакций, которые оцениваются по скорости наступления агглютинации (в секундах) или по выраженности (в плюсах), а в графы 12-21 результаты титрования.  
      4. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
NN пп регистрация поступившего материала к-во сыворотки-сырья, получ. из материала (мл) исследование сыворотки - сырья
дата поступления откуда поступил фамилия, имя, отчество иммунизированного лица (N сосуда) наименование: кровь, плазма, сыворотка.... жидкость и пр. групповая принадлежность по системе АВО резус-Rhо(D) принадлежность к-во (мл)
дата метод выявления антител результат проверки с эритроцитами генотипа
           
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
брак материала, сыворотки заключение (специфичность, форма и титр антител), подпись лица, проводившего исследование примечание
титр с эритроцитами генотипа к-во (мл) причина
       
18 19 20 21 22 23 24 25
               
               
               
               
               

Приложение N 34
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 432/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА)
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется лицом, ответственным за изготовление стандартных сывороток и последующий их контроль.  
      2. В реквизитах граф 8-17 вписывается характеристика эритроцитов, используемых в исследовании - групповая принадлежность по системе АВО (обязательно одноименной или совместной группы с исследуемой сывороткой) и генотип по системе резус. В исследование включаются образцы эритроцитов различных резус - генотипов в соответствии с действующей инструкцией по изготовлению стандартной сыворотки антирезус.  
      3. В графы 8-14 вписываются результаты реакций, которые оцениваются по скорости наступления агглютинации (в секундах) или по выраженности (в плюсах), а в графы 15-17 результаты титрования.  
      4. Для учета результатов исследований каждой серии сыворотки отводится 8 строк, из них 6 строк для записей результатов различных методов (агглютинация в солевой среде, проба Кумбса и т.п.) и 3 строки для последующего контроля.  
      5. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
           
номер серии групповая принадлежность по системе АВО состав серии: порядковые номера сыворотки-сырья из журнала поступления исходное к-во (мл) обработка: разведена (чем, соотношение), абсорбирована (чем, соотношение) исследование качества сыворотки
дата метод исследования результат проверки c эритроцитами генотипа титр с эритроцитами генотипа
                   
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
подпись лица, проводившего исследование годна до к-во готовой сыворотки (мл) фасовка (мл) включена в комплект N заключение номер накладной дата выдачи в экспедицию примечание
специфичность, форма, титр резус-антител, групповая принадлежность по системе АВО рекомендуемый метод использования подпись ответственного лица
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
                     
                     
                     
                     
                     

Приложение N 35
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 433/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
    ВЕДОМОСТЬ    
  УЧЕТА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК  
         
      "УТВЕРЖДАЮ"  
  за ________________ 19 ___ г.      
      (руководитель учреждения)  
      "___"____________ 19 __ г.  
         
NN пп наименование: материала, сыворотки-сырья, готовой продукции ед. измерения остаток на начало месяца заготовлено (получено) выдано забраковано остаток на конец месяца
всего в экспедицию для нужд СПК
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
                   
                   
                   
                   
                   
"___"___________ 19 __ г.
        Зав. лабораторией     (подпись)
                   
                   

Приложение N 36
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 434/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЗАМОРАЖИВАНИЯ ПРОДУКТА
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Запись осуществляется техником - аппаратчиком по замораживанию.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп дата наименование препарата емкость сосуда (мл) к-во препарата в сосуде (мл) номер сосуда время замораживания температ. спирта в ванне номер аппарата примечание: когда высушен, куда передан, подпись техника
начало конец
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     

Приложение N 37
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 435/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЛИОФИЛИЗАЦИИ ПРОДУКТА
 
           
  Аппарат N _________  
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Запись осуществляет дежурный техник - аппаратчик через каждые 30 минут или час, по усмотрению старшего инженера отдела.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           

Дата________________ Наименование продукта____________________

Компрессор включен в ______ час. Загрузка произведена в ________ час.

время регистрация давления (атм. град. C) показания регистрирующего прибора
сушки записи масла конденсатора всасывания среднее температура
сублиматора нижней кассеты продукта нижней кассеты средней кассеты продукта средней кассеты верхней кассеты продукта верх ней кассеты вакуум
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

Количество сосудов ________ по _________ мл продукта Серия _________

Вакуумный насос включен в _____ час. Подогрев включен в _______ час.

показания регулирующих приборов позиция регулятора интенсивности подогрева позиция режима охлаждения змеевика примечание
температура вакуум нижней кассеты средней кассеты верхней кассеты
нижней кассеты средней кассеты верхней кассеты
15 16 17 18 19 20 21 22 23
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Сушка окончена "_____"___________19 ____ г.

Сушил техник_____________________ (подпись)

Приложение N 38
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР   Медицинская документация
Форма N 436/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения    
       
    ВЕДОМОСТЬ    
  УЧЕТА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ СУХОЙ ПЛАЗМЫ И ВЫСУШИВАНИЮ ПРЕПАРАТОВ ЛИОФИЛЬНЫМ МЕТОДОМ  
  за _____________ 19 ___ г.  
         
      "УТВЕРЖДАЮ"  
         
      (руководитель учреждения)  
      "___"____________ 19 __ г.  
NN пп наименование продукта ед. изм. остаток на 1/ поступило заморожено высушено расход забраковано остаток на 1/
ОТК-музей на лаб. исслед. гос. контр. экспедиция переработка
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           

"____"_______________ 19 ___ г. Зав. отделом _________________ (подпись)

Приложение N 39
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 437/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СЫРЬЯ, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРОВ И ПРЕПАРАТОВ  
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется ОТК по мере поступления сырья.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп дата наименование сырья N серии или партии кол-во (кг, шт, и т.д.) внешний вид упаковка маркировка наличие паспорта заключение ОТК подпись заведующего ОТК
поступления сырья на СПК предъявления сырья ОТК
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                       
                       
                       
                       
                       
                       

Приложение N 40
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 438/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ БУТЫЛОК И ПРОБОК
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Ведется в ОТК или лицами, на которых возложен технический контроль качества продукции.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
дата окисляемость визуальная оценка бутылок подпись ответственного за контроль заключение ОТК подпись заведующего ОТК
обработки контроля бутылок емкостью в мл пробок
50 100 250 500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

Приложение N 41
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 439/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВИЗУАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРОДУКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМОЙ ОТК
 
           
    (наименование продукции)    
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется ОТК по мере поступления продукции на контроль.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп дата предъявления продукции ОТК номер серии дата изготовления количество сосудов
изготовлено забраковано на производстве причина брака предъявлено ОТК подпись зав. отделением СПК
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
количество сосудов
просмотрено ОТК забраковано ОТК причина брака принято ОТК взято на контроль ОТК выдано в музей к выдаче в экспедицию подпись контролера ОТК
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               
               
               
               

Приложение N 42
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 440/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется по мере поступления продукции на контроль.  
      2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
           
    ПРОТОКОЛ N      
           
  Наименование препарата ________ Серия N __________ Дата испытания _____  

1. Испытание на пирогенность

NN кроликов подготовка кроликов к испытанию испытание на пирогенность
1 день 2 день 3 день 4 день 5 день повторность животных в опыте исходная температура вес
дата дата дата дата дата
вес   вес температура   вес температура
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
испытание на пирогенность
количество введенного препарата измерение температуры через: отклонение температур сумма максимальных отклонений температур
1 час 2 часа 3 часа
12 13 14 15 16 17
           
           
           
           
           
           
Заключение:          
           
           
Дата     Подпись    

2. Испытание на токсичность, безвредность

вид животных кол-во животных вес метод введения время (скорость) введения тест-доза реакции срок наблюдения результаты испытания
живы местная реакция пали
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
Заключение                    
                     
            Дата     Подпись  
                     
                     

3. Повторность использования животных в опыте

NN кроликов дата испытания номер протокола характеристика введенного препарата заключение подпись лица, проводившего опыт
наименование препарата номер серии пирогенность токсичность
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 

Приложение N 43
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 441/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ ПРЕПАРАТОВ, РАСТВОРОВ И ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ В СООТВЕТСТВИИ С ФС (ВФС) И ВЫДАЧИ АНАЛИТИЧЕСКИХ ПАСПОРТОВ
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется ОТК после завершения контроля каждой серии продукции.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп номер серии контролируемого препарата к-во продукции в серии (л,шт, и т.д.) результаты контроля по ФС (ВФС)
физико - химический контроль биологический контроль
номер исследования дата исследования наименование показателей пирогенность токсичность или безвредность
                    номер исследования дата исследования результат номер исследования дата исследования результат
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
Заключение ОТК Подпись ОТК аналитический паспорт
бактериологический контроль номер дата выдачи подпись получателя
номер исследования дата исследования результат
22 23 24 25 26 27 28 29
               
               
               
               
               

Приложение N 44
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 442/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ N ____  
  на          
             
  Серия N   В количестве   в серии  
  Дата выпуска   Срок годности      
             
    Анализ выполнен по        
             
NN пп наименование показателей норма по нормативно-техническому документу результаты контроля
1 2 3 4
       
       
       
       
       
       
  Заключение    
       
       
       

"____"__________ 19 ____ г. Начальник ОТК ____________________ (подпись)

Приложение N 45
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 443/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ ПРОДУКЦИИ В ЭКСПЕДИЦИЮ
 
           
    (наименование продукции)    
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется ОТК при предъявлении и подписании накладной на выдачу продукции в экспедицию.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп дата выдачи номер серии номер накладной количество сосудов подпись зав. ОТК
по аналитическому паспорту .......... контрольную лабораторию выдано в экспедицию
               
               
               
               
               
               

Приложение N 46
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055

МИНЗДРАВ СССР     Медицинская документация
Форма N 444/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
 
  Наименование учреждения      
         
  ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ЗАБРАКОВАННОЙ ОТК И ЛАБОРАТОРИЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
 
           
  Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г.  
         
      1. Заполняется в ОТК.  
      2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.  
         
           
NN пп наименование продукции номера серий кол-во (л,фл, амп.) по каким показателям забракована продукция