ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 1998 г. N 1274
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.
Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния. (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
2. Изложить абзац второй пункта 4 постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции:
"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".
Председатель Правительства
Российской Федерации
Е.ПРИМАКОВ
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ,
СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от_________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и__________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии________________________________________ имени__________________________________________ отчества_______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_______________________________ ________________________________
подпись отца подпись матери
"____"___________________ ______г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии________________________________________ имени__________________________________________ отчества_______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_____________ ____г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "___" __________ ____г. __________________________ подпись матери
Форма N 3
(формат 105 x 148 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя_____________________________________________
отчество________________________________________
Место государственной регистрации рождения___________________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "____"________________ г., а/з N _________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г. _____________________________
подпись матери
Форма N 4 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о рождении N________ от "___"________ ____г. В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________ должность __________________________________________ наименование организации документ, удостоверяющий личность ________ серия _________ N __________________ выдан ____________________________________ "___"_______________ _____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного "____" _____________ _____ г. в ______________________________
адрес (название местности) __________________________________________________________________ следующим(ми) лицом(ами): __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства
В настоящее время ребенок находится в________________________ наименование организации __________________________________________________________________ В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке: фамилия _________________________ имя _____________________________ отчество ________________________ дата рождения "____"_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю. "___"______________ ______г. ___________________________ подпись
Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу_____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность______
серия________N_________________________
выдан__________________________________
"___"____________ _____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я_________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "_____"___________ _____г. __________________________________________________________________ место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___"___________ _____г. _________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ___________________________ __________________________ подпись отца подпись матери "___"__________ ____г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 6
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________
серия ___________ N ______________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подтверждаю, что в моем присутствии "____" ___________ ____г.
в ___________ часов у_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
в_________________________________________________________________
адрес (название местности)
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей__________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а). "_____" ____________ ____ г. _____________________________ подпись
Форма N 7
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"____" ____________ ____ г. заключения
регистрационный N _________ брака по согласованию с лицами,
___________________________ вступающими в брак, назначена
подпись должностного лица, на "____" ______________ ___ г.
принявшего заявление в ____________ часов
Запись акта о заключении брака
N ___________
от "_____" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество
и _______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии: мужу____________________________________ жене____________________________________ __________________________ _______________________ он она подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии) "____" _____________ ______ г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Форма N 8 (формат 210 x 297 (мм) Заявление принято Государственная регистрация "___"____________ _____ г. расторжения регистрационный N ________ брака по согласованию с лицами, __________________________ расторгающими брак, назначена подпись должностного лица, на "____" ______________ ____ г. принявшего заявление в ____________ часов Запись акта о расторжении брака N ___________ от "_____" _______________ ____ г. В отдел ЗАГСа ___________________________ _________________________________________ от ______________________________________ фамилия, имя, отчество и _______________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии: ему _______________________________________________ ей ________________________________________________ ___________________________ _____________________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "____" _____________ ______ г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"___" ___________ _____ г. расторжения брака назначена
регистрационный N ________ на "____" _______________ ____ г.
__________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от "_____" _____________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
Прошу присвоить мне фамилию__________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)__________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "____" ______________ _____ г. ________________________________ подпись
*Заполняется в отношении заявителя.
**В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о расторжении брака N __________ от "___" _____________ _____ г. В отдел ЗАГСа___________________________ ________________________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество ________________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака___________________________________ __________________________________________________________________ наименование суда от "____" _______________ ______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему_______________________ ей________________________ Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю). __________________________ ________________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "____" _____________ ______ г.
*Заполняется в отношении заявителя.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 11 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта об усыновлении (удочерении) N ________ от "___" _______ ____ г. В отдел ЗАГСа ___________________________ _________________________________________ от ______________________________________ фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя) _________________________________________ _________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
усыновления (удочерения)
ребенка___________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "_____" ___________ ____ г. в_________________________
__________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда_________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"____ __ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
_________________________ ________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"____" ____________ ______ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" __________ ___ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _______ N __________
_________________________ от "_____"_________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола ________________________________________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "____" _____________ _____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что _________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _________________ _____ г.,
а/з N _______
________________________ ________________________ подпись отца подпись матери "______" _____________ ______ г.
Я, ________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "______" ____________________ _______ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 13
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Запись акта об установлении
отцовства
"___" _____________ ______ г. N ____________
регистрационный N ___________ от "____" ____________ ________ г.
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола ________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ______________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________ наименование суда от "___" _______________ ______ г. о признании ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________ ;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" __________ ______ г. __________________________________________________________________ наименование органа внутренних дел подтверждающая невозможность установления места пребывания _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _______ _____ г., а/з N ___
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. "_____" _____________ ______ г. ________________________________ подпись отца
Я, ________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" ___________________ _____ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 14
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта об установлении отцовства
N ________
от "____" ____________________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______________ N ___________________
выдан ____________________________________
"____" _____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства в отношении ребенка __________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося "____" ___________ _______ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N _____
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" _____________ _______ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N ____________
_______________________________ от "_____" ____________ _____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя __________________________________________ телефон (домашний, служебный) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне: фамилию на _______________________________________________________ собственно имя на ________________________________________________ отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "_____" _____________ ______ г. ___________________________ подпись лица, желающего переменить имя
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 16 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о смерти N ___________ от "___" __________ ___ г. В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________ __________________________________________ проживающего(ей) по адресу __________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________ серия _________________ N ________________ выдан ____________________________________ "___"_______________ _____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти __________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество
умершего "____" __________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию смерти. "_____" _____________ ______ г. ___________________________ подпись
Форма N 17
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" ____________ ______ г.
регистрационный N __________
____________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) _____________________________ наименование акта гражданского состояния N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную на _______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа следующее исправление/изменение: __________________________________________________________________ указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению __________________________________________________________________ на _______________________________________________________________ указать сведения после исправления/изменения __________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ___________ от "__" ______________ ____________ г., составленную
на _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "_____" _____________ ______ г. __________________________ подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18 (формат 105 х 148 (мм) В отдел ЗАГСа___________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу______________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность_______ серия _____________ N ______________ выдан___________________________________ "____"_______________ ______________ г. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать повторное свидетельство о рождении___________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "____" ____________________ ___________г. Место рождения____________________________________________________ Родители: отец____________________________________________________ фамилия, имя, отчество мать_____________________________________________________ фамилия, имя, отчество Место государственной регистрации_____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___" _________ _____г., а/з N___
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. _____________________
подпись
Форма N 19
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"___________________ ___________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. __________________ подпись
Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):________________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя _____________, отчество _____________
Место государственной регистрации_____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. ___________________ подпись
Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка_________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "____" ____________________ ___________г.
Место рождения____________________________________________________
Отцом ребенка признан_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия_____________________, имя____________, отчество___________
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____ г., а/з N___
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. __________________ подпись
Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ _______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия _______________, собственно имя ________, отчество________
Место государственной регистрации____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___"______________г., а/з N_____
Документ необходим___________________________________________
"___" ______________ _________г. ___________________
подпись
Форма N 23 (формат 105 х 148 (мм) В отдел ЗАГСа___________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу______________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность_______ серия _____________ N ______________ выдан___________________________________ "____"_______________ _____________г. ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата смерти "__" __________________ _____ г. Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________
подпись
Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N______________
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_______" _____________ _________ г.
Дата рождения "_______" ______________ _________ г.
Место рождения____________________________________________________
__________________________________________________________________
Родители: отец____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "_______" _______________ ____________ г. м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_________________________
подпись
Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ _____ г.
Место рождения____________________________________________________
Сведения о родителях:
мать______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N ____ от "___" _________ ___ г.
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на
основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи "___" _________________ ________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 26 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "____" __________________ _____ г. Место рождения____________________________________________________ Сведения о родителях: отец______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится по желанию отца) мать______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка,
родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное
подчеркнуть),
N _______ от "______" _________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти "_____" _________________________ ___ г.
заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на
первой неделе жизни
Дата выдачи "____" ________________ ____________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _____________ от "____" ________________ _______ г.
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу______________________________________________________________
жене______________________________________________________________
Дата выдачи "______" ____________________ _____ г.
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о заключении брака
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "____" ________________ _________ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу______________________________________________________________
жене______________________________________________________________
Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "_______"________________ ______________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния____________________
подпись
Форма N 29 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_______ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о расторжении брака __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и_________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N __________ от "____" ______________ _________ г. После расторжения брака присвоена фамилия: ему/ей____________________________________________________________ Дата выдачи "___________"___________________ ________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния_____________________ подпись
Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________ от "_____"_________________ ______ г.
Усыновители (усыновитель):
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия___________________________________________________________
имя_______________________________________________________________
отчество__________________________________________________________
Дата рождения "______" ____________ ________ г.
Место рождения____________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "_______" ____________________ __________ г.
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_____________________
подпись
Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_____" ______________ _______ г.
Отцом ребенка признан
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия___________________________________________________________
имя_______________________________________________________________
отчество__________________________________________________________
Дата выдачи "______" ________________ ___________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния______________________
подпись
Форма N 32 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N_______ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о перемене имени __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N__________ от "_________" _____________ ________ г. После перемены имени присвоены: фамилия___________________________________________________________ собственно имя____________________________________________________ отчество__________________________________________________________ Дата выдачи "________" _________________ __________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния________________________ подпись
Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N _____ от "___" _______ г.
Причина смерти____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ________________ __________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 34 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О СМЕРТИ N ________ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о смерти______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ N ____________ от "____" __________________ _______ г. Дата смерти "____" _______________________ _______ г. Место смерти______________________________________________________ Иные сведения* ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата выдачи "____" ___________________ ________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________ подпись
* Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.
Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ
ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о(об)_________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
отсутствует.
Проверка произведена за временной период с ___________ по ________
Архивный фонд сохранен____________________________________________
степень полноты архивного фонда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм)
Наименование органа ЗАГСа ____________________________
наименование органа,
N____ от "__" _________ ____ г. ____________________________
которому адресовано извещение
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"_____" ________________ _______ г.,
дата рождения
проживающий(ая) по адресу:________________________________________
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть) на_______________________________________________________________, о чем составлена запись акта о перемене имени N _______ от "_____" ____________________ ________ г. Место государственной регистрации_________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________ подпись
Форма N 37
(формат 105 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ
Заявителю_________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
отказано в государственной регистрации/во внесении изменений в
запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись