МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 июля 2006 г. N 527
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи гражданам, нуждающимся в получении высокотехнологичной медицинской помощи, приказываю:
1. Утвердить:
- учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 1;
- отчетную форму N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N 2;
- отчетную форму N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно приложению N 3;
- Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 4;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N 5;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно приложению N 6.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
| ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.1. Вид оказанной ВМП | Код | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.2. Заключительный диагноз | Код по МКБ-10 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.3. Дата выписки | . | . | 5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.5. Общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП-1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: | нуждается 1 - | не нуждается 2 - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты
т. 1000
<*> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.
Приложение
к форме N 67-ФСМУ-с,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты
т. 1000
<*> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ФСМУ до даты госпитализации.
<**> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи
т. 1000
<*> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
Приложение
к форме N 67-ОУЗ-с,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи
т. 1000
<*> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
<**> С момента принятия решения о необходимости в ВМП в ФСМУ до даты госпитализации.
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации, учета и контроля по каждому случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) больному за счет средств федерального бюджета, который заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон-направление является формализованным документом для формирования "Листа ожидания" и электронной базы данных больных, нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.
3. Талон-направление заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения больным всех этапов организации получения ВМП.
4. При заполнении Талона-направления:
в Талон-направление вносится полное наименование ОУЗ, направляющего больного на ВМП, и следующие коды:
- код общероссийского государственного регистрационного номера (ОГРН);
- код по общероссийскому классификатору предприятий, организаций (ОКПО);
вписывается почтовый адрес ОУЗ и код территории по общероссийскому классификатору административно-территориального образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и вписывается дата его заполнения.
В разделе "Паспортная часть":
в паспортной части Талона-направления указывается СНИЛС (страховой номер индивидуального страхового счета в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации), код категории льготы (пункт 1), номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт 2);
в клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:
в пункте 3 проставляются фамилия, имя, отчество больного.
Фамилия, имя, отчество больного записываются полностью, без сокращений;
в пункте 4 указывается пол больного;
в пункте 5 указывается дата рождения больного в записи: "число, месяц, год" (год рождения полностью).
Например: запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05052001;
в пункт 6 вписываются данные документа, удостоверяющего личность больного (для детей - из документа, удостоверяющего личность родителя, опекуна);
в пункте 7 указывается адрес регистрации по месту жительства по данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии у больного постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания;
в пункте 8 - "Житель города, села" делается отметка согласно административному делению территории субъекта Российской Федерации;
в пункте 9 указывается социальный статус гражданина;
в пункте 10 в соответствующем квадрате делается отметка о группе инвалидности больного и степени ограничения трудовой деятельности (в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Если больной не является инвалидом, данный пункт не заполняется;
в пункте 11 указывается диагноз больного при направлении на ВМП и код заболевания по МКБ-10.
Раздел "ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)":
в пункт 1.1 вписывается заключение ОУЗ: в случае направления медицинских документов в ФСМУ первично - отмечается позиция "1", повторно - "2", указывается дата принятого комиссией ОУЗ решения;
в пункте 1.2 указывается предполагаемый профиль (код) и вид (код) ВМП, необходимой больному. Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220 (не нуждается в государственной регистрации - письмо Минюста России от 27 апреля 2006 г. N 01/3397-ЕЗ);
в пункте 1.3 указывается ФСМУ, в которое направлены медицинские документы больного для оказания ВМП, и его код по ОГРН;
в пункте 1.4 указывается дата направления сведений о больном главному распорядителю средств федерального бюджета (далее - ГРСФБ) - позиция "1" и в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 1.5 указывается должностное лицо ОУЗ (фамилия, имя, отчество полностью), ответственное за организацию оказания ВМП, ставится подпись.
Раздел "Этап II (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 2.1 указывается дата получения медицинских документов больного от ОУЗ;
в пункте 2.2 отмечается заключение Комиссии ФСМУ по отбору больных на оказание ВМП: не нуждающимся (или нуждающимся) в ВМП - в квадрате 1 (или 2) ставится условный знак "X".
В случае признания больного нуждающимся (или не нуждающимся) в ВМП указывается дата принятия решения;
в пункте 2.3 указывается дата планируемой госпитализации больного в ФСМУ;
в пункте 2.4 указывается дата направления принятого комиссией ФСМУ решения (вызов больного на госпитализацию, отказ, дообследование, представление недостающей документации) в ГРСФБ и в ОУЗ - позиция "1" и позиция "2" соответственно;
в пункте 2.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП в ФСМУ.
Раздел "Этап III (Заполняется ОУЗ)" <*>:
<*> Заполняется после получения информации от ФСМУ о госпитализации больного.
в пункте 3.1 на основании ответа из ФСМУ указывается дата направления ОУЗ больного на госпитализацию;
в пункте 3.2 указывается дата выдачи Талона N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи, предусмотренного приложением N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Минюстом России 27 октября 2005 г. N 7115);
в пункте 3.3 в соответствующей позиции делается отметка, нуждается ли больной в сопровождении: 1 - "да" или 2 - "нет" соответственно в зависимости от степени ограничения трудовой деятельности (раздел 1, пункт 10 "Талона-направления на ВМП");
в пункте 3.4 указывается дата направления сведений о больном ГРСФБ - позиция "1", в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 3.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за направление больного в ФСМУ.
Раздел "Этап IV (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 4.1 указывается дата обращения больного, прибывшего на госпитализацию в ФСМУ;
в пункте 4.2 в соответствующих квадратах условным знаком "X" делается отметка о госпитализации больного или ее отсрочке, отказе в госпитализации и указывается дата (госпитализации, отсрочки или отказа соответственно), в квадрате 4 - проставляется код причины отказа или отсрочки.
- отсутствие показаний для оказания ВМП - 1;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии или особенностей течения основного заболевания, являющихся препятствием для оказания ВМП, - 2;
- возникновения осложнений в состоянии больного, обусловленных особенностями течения самого заболевания, препятствующих оказанию ВМП, - 3;
- отказ больного от оказания ВМП в период нахождения на стационарном лечении - 4;
- несоответствие нозологической формы заболевания, имеющегося у больного, профилю деятельности ФСМУ - 5.
Коды причины отсрочки госпитализации:
- карантин в ФСМУ - 1;
- обострение у больного хронического заболевания, наличие у больного острого и (или) инфекционного заболевания в момент госпитализации - 2;
- опоздание больного к назначенной дате госпитализации при отсутствии в момент прибытия больного в ФСМУ свободных мест - 3;
- отсутствие или неправильное (неполное) оформление поступивших медицинских документов и (или) "Талона-направления на ВМП" - 4;
- необходимость дополнительного обследования больного, проведения предварительных лечебных и оздоровительных мероприятий - 5;
- необходимость проведения очной консультации больного в ФСМУ (либо по возможности проведения телеконсультации) - 6.
Здесь же проставляется дата принятого решения;
в пункте 4.3 указывается дата направления сведений о больном в ГРСФБ - позиция "1", в ТОУЗ - позиция "2";
в пункте 4.4 указываются фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП больному.
Раздел 6 "Этап V (Заполняется ФСМУ)" <*>:
<*> Заполняется после оказания ВМП.
в пункте 5.1 указывается вид и код оказанной ВМП;
в пункте 5.2 указывается заключительный диагноз при выписке больного и его код по МКБ-10;
в пункте 5.3 указывается дата выписки больного из ФСМУ;
в пункте 5.4 указывается число койко-дней, проведенных больным в отделении реанимации и интенсивной терапии;
в пункте 5.5 указывается общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП;
в пункте 5.6 отмечаются рекомендации по поводу повторного курса ВМП: нужный квадрат отмечается условным знаком "X";
в пункте 5.7 указывается дата направления сведений о больном, получившем ВМП, в ГРСФБ - позиция "1" и в ОУЗ - позиция "2";
в пункте 5.8 указываются фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за оказание ВМП в ФСМУ.
Раздел "Заключение (Заполняется ОУЗ)":
в пункте 6.1 в соответствующих квадратах условным знаком "X" делаются отметки о сдаче проездных документов, предъявлении выписного эпикриза, а в случае рекомендации повторного курса ВМП делается отметка о повторном включении в Лист ожидания;
в пункте 6.2 указывается дата направления сведений ГРСФБ об оказании больному ВМП;
в пункте 6.3 указывается дата уведомления ФСМУ о больном;
в пункт 6.4 вносится информация о снятии больного с учета на получение ВМП, в соответствующих позициях делается отметка о причинах снятия с учета;
в пункте 6.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за оказание ВМП.
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФСМУ-С "СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"
1. Отчетная форма N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФСМУ-с) составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ФСМУ-с состоит из двух частей: сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных, получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым ФСМУ в Росздрав, РАМН, ФМБА России, сводная (в целом по подведомственным учреждениям) - в Минздравсоцразвития России в сроки, обозначенные на титульном листе формы.
2. Форма N 67-ФСМУ-с содержит сведения о больных, направленных субъектом Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, финансовых затратах на оказанные в соответствии со стандартами виды ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и отказов в госпитализации.
3. Форму N 67-ФСМУ-с ФСМУ представляют по подчиненности:
- в Росздрав - ФСМУ, подведомственные Росздраву;
- в РАМН - ФСМУ, подведомственные РАМН;
- в ФМБА России - ФСМУ, подведомственные ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий адресат.
4. Форма N 67-ФСМУ-с сводная и полицевая представляются (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным годом.
6. В форме N 67-ФСМУ-с в соответствующем разделе указывается наименование отчитывающейся организации (ФСМУ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты":
в графу 1 вписываются номера по порядку;
в графу 2 вписываются профили ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ;
в графу 3 вписываются коды профилей ВМП;
в графу 4 вписываются виды ВМП;
в графу 5 вписываются коды видов ВМП.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается код и наименование субъекта Российской Федерации, направившего больного в ФСМУ для получения ВМП соответствующего вида;
в графах 8 и 9 указывается число больных, направленных субъектом Российской Федерации в ФСМУ для получения ВМП и внесенных ОУЗ в "Лист ожидания": в графе 8 - сколько всего больных направлено на ВМП в течение отчетного периода, в графе 9 - в том числе дети;
в графах 10 и 11 указывается число больных, которым оказана ВМП, всего и в том числе дети;
в графах 12 - 14 указываются сведения о фактических финансовых затратах на пролеченных больных (в тысячах рублей);
в графе 15 указывается число отсроченных госпитализаций на оказание ВМП;
в графе 16 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ФСМУ. Подпись заверяется круглой печатью ФСМУ.
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ОУЗ-С "СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН"
1. Отчетная форма N 67-ОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" (далее - форма N 67-ОУЗ-с) составляется ОУЗ по мере формирования листа ожидания на предоставление гражданам субъекта Российской Федерации ВМП, финансируемой из федерального бюджета в соответствии с государственным заданием (далее - Лист ожидания).
Форма N 67-ОУЗ-с составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ОУЗ-с состоит из двух частей: сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных, получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым субъектом Российской Федерации в Росздрав, РАМН, ФМБА России (по подчинению ФСМУ) с поименным перечислением больных, направленных в ФСМУ для получения ВМП. В Минздравсоцразвития России представляется сводная форма, в целом по субъекту Российской Федерации - в сроки, обозначенные на титульном листе формы.
2. Форма N 67-ОУЗ-с содержит сведения о больных, направленных на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и числе отказов в госпитализации.
3. Форма N 67-ОУЗ-с представляется:
- в Росздрав - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных Росздраву;
- в РАМН - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных РАМН;
- в ФМБА России - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий адресат.
4. Форма N 67-ОУЗ-с представляется (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным годом.
6. В форме N 67-ОУЗ-с указывается наименование отчитывающейся организации (ОУЗ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи":
в графу 1 вписывается номер по порядку;
в графы 2 - 3 вписываются наименование и код профиля ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ;
в графы 4 - 5 вписываются наименование и код ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается число больных, направленных на получение ВМП и внесенных в Лист ожидания в данном субъекте Российской Федерации: в графе 6 - число больных, направленных на получение ВМП по состоянию на конец отчетного периода "всего", в графе 7 - в том числе направленных повторно;
в графах 8 и 9 указываются наименование и код ФСМУ, куда направлен больной;
в графах 10 и 11 указывается число больных, получивших ВМП, в том числе детей;
в графе 12 указывается число отсроченных госпитализаций на оказание ВМП;
в графе 13 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ОУЗ. Подпись заверяется круглой печатью ОУЗ.