Документация по оформлению материалов, направляемых в организацию для определения права на выплату единовременных пособий в федеральных органах правительственной связи и информации

Редакция от 11.07.2001 — Документ не действует

Приложение 1-5
к Инструкции, утвержденной
Приказом Федерального
агентства правительственной связи
и информации при Президенте РФ
от 11 июля 2001 г. N 193

                                            Руководителю
                                  ________________________________
                                     (наименование организации)
                                  от ____________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)
                                  ________________________________
                                  проживающего по адресу: ________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  удостоверение личности (паспорт)
                                  ________________________________
                                        (кем и когда выдано)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу Вас рассмотреть вопрос  о  выплате  мне  единовременного
пособия  в  связи с гибелью (смертью),  наступившей при исполнении
обязанностей военной службы, моего(ей)
__________________________________________________________________
               (указывается родственное отношение,
_________________________________________________________________.
   воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
    Выплату прошу произвести через _______________________________
                                      (указывается номер счета,
__________________________________________________________________
       наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
      Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
    Одновременно сообщаю, что у __________________________________
                          (фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
    1. ___________________________________________________________
        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
 
"__" ________________ ____ года
                                 _________________________________
                                        (подпись заявителя)
М.П.                    Подпись _________________________ заверяю.
                                   (фамилия, инициалы)
 
__________________________________________________________________
    (наименование должности руководителя федерального органа)
_______________________  _______________  ________________________
   (воинское звание)        (подпись)       (фамилия и инициалы)
 
 

 
   
    Угловой штамп
 федерального органа
 
                             СПРАВКА
 
    Сообщается, что _____________________________________________,
                      (воинское звание, фамилия, имя, отчество)   
проходивший военную  службу  (военные сборы) в федеральных органах
правительственной связи и информации по  контракту  (по  призыву),
погиб (умер) ____________________ года вследствие увечья (ранения,
травмы,  контузии),  заболевания,  полученных  им  при  исполнении
обязанностей военной службы.
 
    Оклад денежного содержания ________________________ составлял:
                                 (фамилия, инициалы)              
    а) оклад по штатной воинской должности _______________________
                                             (цифрами и прописью) 
    по тарифному разряду _________________________________________
                                    (цифрами и прописью)          
    б) оклад по воинскому званию ________________________________.
                                        (цифрами и прописью)      
    Сумма единовременного пособия составит _______________________
                                             (цифрами и прописью) 
    _____________________________________________________________.
 
__________________________________________________________________
    (наименование должности руководителя федерального органа)     
 
___________________     _______________   ________________________
 (воинское звание)         (подпись)        (фамилия и инициалы)  
 
    М.П.
 
Начальник финансового органа
___________________     _______________   ________________________
 (воинское звание)         (подпись)        (фамилия и инициалы)  
 

 
   
                                            Руководителю
                                  ________________________________
                                     (наименование организации)
                                  от ____________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)
                                  ________________________________
                                  проживающего по адресу: ________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  удостоверение личности (паспорт)
                                  ________________________________
                                        (кем и когда выдано)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу Вас рассмотреть вопрос  о  выплате  мне  единовременного
пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с
признанием  меня  негодным  к  военной  службе  вследствие  увечья
(ранения,  травмы,  контузии),  заболевания,  полученных в связи с
исполнением обязанностей военной службы.
    Выплату прошу произвести через _______________________________
                                      (указывается номер счета,
__________________________________________________________________
       наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
      Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
 
"__" ________________ ____ года
                                 _________________________________
                                        (подпись заявителя)
М.П.                    Подпись _________________________ заверяю.
                                   (фамилия, инициалы)
 
__________________________________________________________________
    (наименование должности руководителя федерального органа)
_____________________  _______________  __________________________
  (воинское звание)       (подпись)        (фамилия и инициалы)
 
 

 
   
    Угловой штамп
 федерального органа
 
                             СПРАВКА
 
    Сообщается, что _____________________________________________,
                      (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную  службу  (военные сборы) в федеральных органах
правительственной связи и информации по  контракту  (по  призыву),
_________________________ года получил при исполнении обязанностей
военной службы увечье (ранение,  травму,  контузию),  заболевание,
исключающие  для  него возможность дальнейшего прохождения военной
службы.
 
    Оклад денежного содержания ________________________ составлял:
                                  (фамилия, инициалы)
    а) оклад по штатной воинской должности _______________________
                                             (цифрами и прописью)
    по тарифному разряду _________________________________________
                                    (цифрами и прописью)
    б) оклад по воинскому званию ________________________________.
                                       (цифрами и прописью)
    Сумма единовременного пособия составит _______________________
                                             (цифрами и прописью)
    _____________________________________________________________.
 
__________________________________________________________________
    (наименование должности руководителя федерального органа)
 
___________________     _______________   ________________________
 (воинское звание)         (подпись)        (фамилия и инициалы)
 
    М.П.
 
Начальник финансового органа
___________________     _______________   ________________________
 (воинское звание)         (подпись)        (фамилия и инициалы)
 
 

 
   
                            ЖУРНАЛ УЧЕТА 
        ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ОРГАНИЗАЦИЮ 
      ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРАВА НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ 
   
N 
п/п
Воинское звание,
Ф.И.О.
погибшего
(умершего),
негодного к
военной службе
военнослужащего
Дата гибели 
(смерти)
военнослужащего,
дата исключения
военнослужащего
из списков
личного состава
Обстоятельства 
наступления
гибели
(смерти)
военнослужащего,
причина его
досрочного
увольнения
с военной
службы
Перечень 
направленных
в
организацию
документов
(дата
отправления,
исходящий
номер)
Примечание
 1 
      2 
       3 
       4 
     5 
    6