Приложение 1-5
к Инструкции, утвержденной
Приказом Федерального
агентства правительственной связи
и информации при Президенте РФ
от 11 июля 2001 г. N 193
Руководителю
________________________________
(наименование организации)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
проживающего по адресу: ________
________________________________
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей) __________________________________________________________________ (указывается родственное отношение, _________________________________________________________________.
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
"__" ________________ ____ года
_________________________________
(подпись заявителя)
М.П. Подпись _________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(наименование должности руководителя федерального органа) _______________________ _______________ ________________________
(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
Угловой штамп
федерального органа
СПРАВКА
Сообщается, что _____________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в федеральных органах
правительственной связи и информации по контракту (по призыву),
погиб (умер) ____________________ года вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания, полученных им при исполнении
обязанностей военной службы.
Оклад денежного содержания ________________________ составлял:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду _________________________________________ (цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию ________________________________.
(цифрами и прописью)
Сумма единовременного пособия составит _______________________
(цифрами и прописью)
_____________________________________________________________. __________________________________________________________________
(наименование должности руководителя федерального органа) ___________________ _______________ ________________________ (воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. Начальник финансового органа ___________________ _______________ ________________________ (воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
Руководителю
________________________________
(наименование организации)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
проживающего по адресу: ________
________________________________
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с признанием меня негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
"__" ________________ ____ года
_________________________________
(подпись заявителя)
М.П. Подпись _________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(наименование должности руководителя федерального органа) _____________________ _______________ __________________________ (воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
Угловой штамп
федерального органа
СПРАВКА
Сообщается, что _____________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество) проходивший военную службу (военные сборы) в федеральных органах правительственной связи и информации по контракту (по призыву), _________________________ года получил при исполнении обязанностей военной службы увечье (ранение, травму, контузию), заболевание, исключающие для него возможность дальнейшего прохождения военной службы.
Оклад денежного содержания ________________________ составлял: (фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _______________________ (цифрами и прописью)
по тарифному разряду _________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию ________________________________.
(цифрами и прописью)
Сумма единовременного пособия составит _______________________
(цифрами и прописью)
_____________________________________________________________. __________________________________________________________________
(наименование должности руководителя федерального органа) ___________________ _______________ ________________________ (воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. Начальник финансового органа ___________________ _______________ ________________________ (воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
ЖУРНАЛ УЧЕТА
ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ОРГАНИЗАЦИЮ
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРАВА НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ