Приложение N 3
к Порядку Госстандарта РФ
от 10.03.95 N 5
Утверждаю
Руководитель лаборатории
или органа по сертификации
__________________________
(Ф.И.О.)
"____"____________ 199_ г.
АКТ
НА СПИСАНИЕ ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Наименование и адрес лаборатории или органа по сертификации, где проводились испытания _________________________________________
Наименование вида продукции ____________________________________
Единица измерения ______________________________________________
Кол-во образцов, проб __________________________________________
Состояние образцов после испытания (описать состояние) _________ ___________________________________________________________________
Заключение: Отобранные образцы (пробы) приведены в негодное состояние (израсходованы) и подлежат списанию.
Подписи:
от руководителя предприятия от лаборатории или
(представителя заявителя) органа по сертификации
___________________________ ________________________
(должность) (должность)
___________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)