Акт на бесспорное взыскание с перевозчика таможенных платежей и пени

                                 АКТ
                       НА БЕССПОРНОЕ ВЗЫСКАНИЕ
              С ПЕРЕВОЗЧИКА ТАМОЖЕННЫХ ПЛАТЕЖЕЙ И ПЕНИ
 
"__" ______________ 200_ г.  при  оформлении  а/м (контейнера)
_______________ рег. / иден. N ___________, следующий (следующего)
под таможенным   контролем  от  _________  таможни  до  __________
таможни по процедуре МДП,  книжка МДП N ___________,  выдана (кем)
______________ (держатель) _______________________________________
                                 (наименование перевозчика, адрес,
__________________________________________________________________
          N счета в банке, МФО, телефон, телефакс)
____________________________________ таможней обнаружено нарушение
  (наименование таможни)
таможенных правил,  зафиксированное  Протоколом от _______________
200_ г. N __________________.
  В соответствии  со  ст.  124   Таможенного   кодекса  Российской
Федерации за  выдачу  без разрешения таможенного  органа  (утрату,
недоставление) товара _______________________________ в количестве
                  (наименование перемещаемого товара)
______________________ стоимостью ____________________ с держателя
(количество товара)          (таможенная стоимость товара)
книжки МДП (__________________________________) подлежат взысканию
             (наименование перевозчика)
следующие таможенные платежи и пени:
  ввозная (вывозная) пошлина          __________________ (сумма)
  НДС                                 __________________ (сумма)
  акциз                               __________________ (сумма)
  сборы за таможенное оформление      __________________ (сумма)
  пеня за просрочку уплаты            __________________ (сумма)
  сего: сумма подлежащая взысканию    __________________ (сумма)
  Платежный документ за бесспорное списание от _________________
N _________________ на общую сумму ____________________.

    Взысканная сумма в размере  _______________________  поступила
на счет таможни N _________________ в ____________________________
               (номер счета таможни)  (наименование банка, МФО)
___________________ ______________________________________ 200_ г.
               (дата поступления денежных средств)

    Взыскать причитающиеся   суммы   с  держателя  книжки  МДП  не
представляется возможным в связи с _______________________________
 
                                     _____________________ таможня
 
                                         Подпись должностного лица
                                     _____________________________
                                      (должность, Ф.И.О., подпись)
 
                                   Печать