Приложение 5
Регистрационный номер организации__________ ЗАКАЗ-ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ 1. Наименование и почтовый адрес поставщика ______________________ __________________________________________________________________ 2. Наименование и почтовый адрес заказчика _______________________ __________________________________________________________________ 3. Наименование организации, для которой производится заказ ______ __________________________________________________________________ 4. Предмет заказа ________________________________________________ __________________________________________________________________
Итого ___________________________________________________________________ Примечания ______________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------- 5. Гарантии оплаты ______________________________________________________ "__"__________________________г.
Руководитель организации _________________________________________
Главный бухгалтер ________________________________________________
Главный государственный санитарный врач __________________________ М.П. "__"_____________________г. 6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках) ___ _________________________________________________________________________ 7. Дата отправки источников Дата получения источников
заказчику "__" _________ г. заказчиком "__" ______ г.
Исполнено в 4 экз.: экз. N 1, 2 - поставщику экз. N 3 - ЦГСЭН экз. N 4 - заказчику