Заказ-заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Редакция от 27.12.1999 — Документ не действует

Приложение 5 

                                             Регистрационный номер
                                             организации__________
 
                           ЗАКАЗ-ЗАЯВКА
          НА ПОСТАВКУ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
 
1. Наименование и почтовый адрес поставщика ______________________
__________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика _______________________
__________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ ______
__________________________________________________________________
4. Предмет заказа ________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Наименование 
источника 
Единица 
измерения
 
Активность 
единицы 
Количество 
единиц 
на год 
В том числе по месяцам 
Общее 
количество 
на год 
(активность)
 
Сумма, 
руб.
 
 
 
 
 
 
 
 
I
 
II
 
III
 
IV
 
V
 
VI
 
VII
 
VIII
 
IX
 
X
 
XI
 
XII
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Итого ___________________________________________________________________
 
Примечания ______________________________________________________________
 
-------------------------------------------------------------------------
5. Гарантии оплаты ______________________________________________________
"__"__________________________г.
 

    Руководитель организации _________________________________________

    Главный бухгалтер ________________________________________________

    Главный государственный санитарный врач __________________________
 
М.П.               "__"_____________________г.
 
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках) ___
_________________________________________________________________________
7.    Дата отправки источников                 Дата получения источников

   заказчику "__" _________ г.                 заказчиком "__" ______ г.
 

     Исполнено в 4 экз.:
          экз. N 1, 2 - поставщику
          экз. N 3 - ЦГСЭН
          экз. N 4 - заказчику