Заказ-заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Редакция от 27.12.1999 — Документ не действует

Приложение 5

                                             Регистрационный номер
                                             организации__________
 
                           ЗАКАЗ-ЗАЯВКА
          НА ПОСТАВКУ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
 
1. Наименование и почтовый адрес поставщика ______________________
__________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика _______________________
__________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ ______
__________________________________________________________________
4. Предмет заказа ________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Наименование 
источника
Единица 
измерения
Активность 
единицы
Количество 
единиц
на год
В том числе по месяцам 
Общее 
количество
на год
(активность)
Сумма, 
руб.
 
 
 
 
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Итого ___________________________________________________________________
 
Примечания ______________________________________________________________
 
-------------------------------------------------------------------------
5. Гарантии оплаты ______________________________________________________
"__"__________________________г.
 
    Руководитель организации _________________________________________
    Главный бухгалтер ________________________________________________
    Главный государственный санитарный врач __________________________
 
М.П.               "__"_____________________г.
 
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках) ___
_________________________________________________________________________
7.    Дата отправки источников                 Дата получения источников
   заказчику "__" _________ г.                 заказчиком "__" ______ г.
 
     Исполнено в 4 экз.:
          экз. N 1, 2 - поставщику
          экз. N 3 - ЦГСЭН
          экз. N 4 - заказчику