Санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с источниками ионизирующего излучения (ИИИ)

Редакция от 27.12.1999 — Документ не действует

Приложение 3

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование органа государственного санитарного надзора, 
                              адрес, телефон)
 
                                                       Экз. N ____
 
             САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N
    НА ПРАВО РАБОТЫ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
 
1. Организация    ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, административный район, адрес,
                           телефон)
2. Министерство, ведомство _______________________________________
__________________________________________________________________
               (полное и сокращенное наименование, адрес)
3. Вышестоящая (непосредственно над организацией) организация ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)
4. Подразделение    организации      (объект),          получающее
санитарно-эпидемиологическое заключение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (наименование, подчиненность в структуре организации, 
             административный    район, адрес, телефон)
5. Должностное лицо,  ответственное за радиационную  безопасность 
на объекте _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (должность, номер, дата приказа по организации о возложении
                      ответственности, телефон)
6. Разрешаются работы с ИИИ
Вид и характеристика ИИИ 
Вид и 
характер
работ
Место 
проведения
работ
Ограничительные 
условия
I.Работы с открытыми ИИИ 
_________________________
_________________________
 
 
 
II. Работы с закрытыми ИИИ 
_________________________
_________________________
 
 
 
III. Работы с устройствами, 
генерирующими излучение
_________________________
_________________________
_________________________
 
 
 
IV. Другие работы с ИИИ 
_________________________
_________________________
 
 
 

7. Санитарно-эпидемиологическое заключение выдано на основании ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(актов приемки, обследований и других документов с указанием 
                      номеров и    дат, органов надзора)
8. Санитарно-эпидемиологическое заключение действительно до
до "__" ___________________ _____ г.
 
Главный государственный санитарный врач __________________________
                   (_____________________________________________)
                                            (Ф. И. О.)
 
М.П.
 
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
"________" ____________________________________ г.
Исполнитель: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф., И., О., должность, наименование органа 
      санитарно-эпидемиологической    службы, телефон)
 
Исполнено в _________ экземплярах
Вручено:
 
N экз. 
Организации 
Дата 
Отметка о вручении (подпись) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения продлен  до
"__" _______________________ г.
Главный государственный санитарный врач __________________________
 
М.П.