Заявление о выплате предварительной компенсации путем перечисления во вклад

Редакция от 13.01.2003 — Действует
Приложение N 3
к Соглашению от 22.03.2002 N 01-01-06/05-83
между Министерством финансов РФ
и ОАО "Российская государственная страховая компания"
В
 
(название страховой организации)
от владельца гарантированных сбережений в соответствии с Федеральным законом
 
"О восстановлении и защите сбережений граждан Российской Федерации"
от наследника владельца гарантированных сбережений
 
 
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей
 
 
Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)
Дата рождения
 
Адрес места жительства (с индексом)
 
Телефоны для связи
 
Паспортные данные
 
ЗАЯВЛЕНИЕ N
 
Прошу выплатитьмне-
 
 (моемупредставителю-
 
 )
предварительную компенсацию-
 
 (компенсацию-
 
 ) путем перечисления во вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка:
 
ИНН:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
БИК:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Р/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
Сведения о владельце наследнике
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Год рождения по 1940 включительно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалид первой группы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Участник ВОВ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалид второй группы (по 1950 год рождения включительно)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Родитель (опекун) детей - инвалидов (ребенка - инвалида)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Родитель (опекун) инвалидов с детства (инвалида с детства)
 
 
 
 
 
 
 
Бывший несовершеннолетний узник концлагерей
 
 
 
 
 
 
 
Застрахованный по целевым вкладам на детей
 
 
 
 
 
 
 
 
Наследник владельца, умершего в 2001-2002 году
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К заявлению прилагаются документы
 владельца (за- страхованного) наследника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Копия паспорта (заполненные страницы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Копия пенсионного удостоверения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка инвалида I группы (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка инвалида II группы по 1950 год рожд. (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка об инвалидности ребенка (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Свидетельство о рождении ребенка - инвалида (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Удостоверение участника ВОВ (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Свидетельство о смерти (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, дающий право на наследство (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
Доверенность на представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страховое свидетельство (полис) количество
 
 
 
 шт.
 
 
 
 
 
 
Квитанция об уплате страховых взносов - количество
 
 
 
 
 шт.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представленодокументов
 
 на
 
 листах
 
 дата
 
 подпись заявителя
Документы получил
 
 дата
 
 подпись (с расшифровкой)
Министр финансов Генеральный директор
Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"
А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
Н.Д.ФИЛИНА
Заполняется на каждый Приложение
договор страхования к заявлению
Договор заключен "
 
 "
 
 20
 
 г.
N лицевого счета
 
 
(Фамилия, имя, отчество страхователя)
 
(год его рождения)
 
(Фамилия, имя, отчество застрахованного)
 
Смешанного страхования жизни - на условиях Правил, утвержденных Министерством финансов СССР 30.07.47 N 595, 19.10.72 N 203, 15.04.94 N 87, 05.08.80 N 137, 29.05.85 N 78 (с последующими изменениями и дополнениями)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхования детей - на условиях Правил, утвержденных Министерством финансов СССР 03.12.67 N 376, 23.03.70 N 71, 15.04.74 N 88, 05.08.70 N 138, 29.05.85 N 79 (с последующими изменениями и дополнениями)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхования к бракосочетанию (свадебное) - на условиях Правил, утвержденных Министерством финансов СССР 21.06.76 N 43, 05.08.80 N 139, 29.05.85 N 80 (с последующими изменениями и дополнениями)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Добровольного страхования дополнительной пенсии для рабочих, служащих и колхозников - на условиях Правил, утвержденных Министерством финансов СССР 17.09.87 N 184 (согласованных с Государственным комитетом СССР по труду и социальным вопросам и ВЦСПС)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхования пенсий - на условиях Правил, утвержденных НКФ СССР от 04.08.44 N 418 (с последующими изменениями и дополнениями)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Договор страхования закончен "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
В связи с истечением срока страхования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В связи с досрочным прекращением из-за неуплаты страховых взносов или по заявлению Страхователя (в том числе переоформленные Страхователем на другие договоры страхования после 1 января 1992 г.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В связи со смертью Страхователя (застрахованного лица)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страховая (выкупная) сумма по договору выплачена в "
 
 "
 
 
 
 г.
не выплачена
 
Смерть Страхователя наступила в 2001 - 2002 году
 
Предварительная компенсация в 2001 - 2002 году выплачена
 
не выплачена
 
Подпись Заявителя
 
Министр финансов Генеральный директор
Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"
А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
Н.Д.ФИЛИНА