Приложение N 3
к Методическим указаниям
от 1 августа 2001 г. N 18/16/4-298
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАЧИВАТЬ Начальнику ____________________________
Начальник ________ (наименование
__________________ территориального органа)
"__" ______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу ____________
______________________________________,
тел. дом. _____________________________
Пенсионное удостоверение N ____________
Удостоверение инвалида о праве на
льготы сер. ___________________________
N _______ выдано ______________________
(когда и кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное
подчеркнуть):
- расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт,
техническое обслуживание транспортных средств и на запасные
части к ним
- на транспортное обслуживание вместо получения транспортного
средства.
О себе сообщаю следующее (нужное заполнить):
1) Имею в пользовании: ______________________________________
(вид транспортного средства)
гос. номерной знак ________________
2) __________________________________________________________
(дата выдачи транспортного средства и номер наряда
территориального органа социальной защиты населения)
3) Дата окончания срока эксплуатации транспортного средства
"__" ____________ 200_ г.
4) Дата приобретения транспортного средства за полную
стоимость "__" __________ 19__ (200_) г.
5) Технический паспорт сер. ___ N _____ выдан _______________
(когда и кем)
6) Свидетельство о праве собственности сер. ___ N _______
выдано _________________________________________________________
7) Технический осмотр прошел за 200_ год, техталон N _____
выдан __________________________________________________________
8) Водительское удостоверение сер. ___ N _____ выдано _______
9) Доверенность на право пользования и (или) распоряжения
транспортным средством действительна по "__" ________ 200_ г.
(копия прилагается).
10) Справки бюро медико - социальной экспертизы по
определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение
транспортным средством (при получении денежной компенсации на
транспортное обслуживание).
11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы.
Приложение: на ___ л.
Подпись пенсионера УИС Минюста России _______________________
"__" _________ 200_ г.
Документы проверены ________________
По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______
группы от _____ на срок с ________ по _____________.
Считаем возможным назначить и выплачивать денежную
компенсацию на ______________ с "__" _________ 200_ г. по "__"
_______________ 200_ г. в размере __________ руб. __ коп.
________________________________________________________________
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа
"__" ________ 200_ г. _____________
|