Приложение N 1
к Методическим указаниям
от 1 августа 2001 г. N 18/16/4-298
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Начальнику ____________________________
Начальник ________ (наименование
__________________ территориального органа)
"__" ______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу ____________
______________________________________,
тел. дом. _____________________________
Пенсионное удостоверение N ____________
Удостоверение инвалида о праве на
льготы сер. ___________________________
N _______ выдано ______________________
(когда и кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию расходов на
санаторно - курортное лечение за 200_ - 200_ годы в связи с тем,
что я в указанный период не пользовался путевками в санатории и
дома отдыха.
О себе сообщаю следующее:
- на медицинском обеспечении состою в __________________________
(наименование мед.
учреждения УИС Минюста
России, МВД России)
- в других медицинских учреждениях на учете _____________ состою
(да, нет)
________________________________________________________________
(указывается название медицинских учреждений,
в которых состоит пенсионер, кроме вышеуказанного)
- в 200_ - 200_ годах _________ работал
(да, нет)
- путевки на работе _________ получал
(да, нет)
- путевки от органов социального страхования _________ получал
(да, нет)
- путевки от органов социальной защиты населения _______________
(да, нет)
получал
- путевки от городского (районного) комитета ветеранов _________
(да, нет)
получал
- ранее мне выплачивалась денежная компенсация расходов на
санаторно - курортное лечение за 199_ (200_) - 200_ годы
Приложение: на ____ л.
Подпись пенсионера УИС Минюста России ___________
"__" _________ 200_ г.
Документы проверены ________________
По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______
группы от _____ на срок с ________ по _____________.
Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно
- курортное лечение за 200_ - 200_ годы в размере: _______ руб.
__ коп.
________________________________________________________________
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа
"__" ________ 200_ г. _____________
|