Форма для учета данных о лекарственных средствах

Редакция от 17.04.2002 — Документ не действует
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 17.04.2002 N 124
ФОРМА
ДЛЯ УЧЕТА ДАННЫХ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ <*>
Наименование фирмы производителя / заявителя <**>
 
Страна
 
Адрес юридический (с индексом)
 
Адрес почтовый (с индексом)
 
Телефон / факс (с кодом страны и города)
 
E-mail
 
Контактное лицо
 
N п/п
Регистра- ционное удостове- рение N, норматив- ная доку- ментация N
Наименова- ние лекарствен- ного средства
Лекарст- венная форма, до- зировка
Количество в первичной упаковке
Первичная упаковка
Количество первичных упаковок в единичной упаковке
Комплект- ность
Потребитель- ская упаковка (единичная)
Код EAN 13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
М.П. Руководитель предприятия (подпись) Ф.И.О. Дата
 
<*> Форма обязательна для лекарственных средств, включенных в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для других лекарственных средств является рекомендательной.
<**> Наименование фирмы - заявителя, лекарственного средства, его дозировка должны соответствовать формулировкам регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, ФСП, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.