Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 13.06.2020 N 855
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 17.04.2002 N 124
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
УТВЕРЖДЕНО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приказом Минздрава России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 17.04.2002 N 124 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФОРМА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДЛЯ УЧЕТА ДАННЫХ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ <*> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование фирмы производителя / заявителя <**> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес юридический (с индексом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес почтовый (с индексом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон / факс (с кодом страны и города) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактное лицо |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Регистра-
ционное удостове- рение N, норматив- ная доку- ментация N |
Наименова-
ние лекарствен- ного средства |
Лекарст-
венная форма, до- зировка |
Количество
в первичной упаковке |
Первичная
упаковка |
Количество
первичных упаковок в единичной упаковке |
Комплект-
ность |
Потребитель-
ская упаковка (единичная) |
Код
EAN 13 |
|||||||||||||||||||||||||
М.П. | Руководитель предприятия | (подпись) | Ф.И.О. | Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Форма обязательна для лекарственных средств, включенных в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для других лекарственных средств является рекомендательной. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> Наименование фирмы - заявителя, лекарственного средства, его дозировка должны соответствовать формулировкам регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, ФСП, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||