Форма ТФ

"Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС территориальным фондом (филиалом)"
Редакция от 24.06.2002 — Действует
Приложение 1
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 24 июня 2002 г. N 32
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ (ФИЛИАЛОМ)
за январь -
 
 20
 
 года
(нарастающим итогом)
Представляется:
Сроки представления
Форма N ТФ
Филиалы территориальных фондов ОМС:



- территориальному фонду ОМС

Территориальный фонд ОМС:

- Федеральному фонду ОМС
в сроки, установленные исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС
на 30 день после отчетного периода
за год - до 1 марта после отчетного года
Утверждена
Приказом ФФОМС
от 24 июня 2002 г. N 32
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
Почтовый адрес
 
(рублей, с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
Код строки
Величина показателя
1
2
3
Остаток средств на начало года - всего
01
 
Поступило средств за отчетный период - всего
02
 
в том числе: единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС (код 1010540)
03
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения
04
 
единый сельскохозяйственный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС (код 1051030)
05
 
доходы от использования временно свободных финансовых средств
06
 
субвенции Федерального фонда ОМС
07
 
средства за лечение граждан других субъектов Российской Федерации
08
 
недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды ОМС (код 1400313)
09
 
пени и штрафы по страховым взносам на ОМС неработающего населения
10
 
погашение задолженности по уплате страховых взносов, пеней и штрафов на ОМС неработающего населения
11
 
финансовые санкции - всего
12
 
из них: от страховых медицинских организаций
13
 
от лечебно - профилактических учреждений
14
 
прочие поступления
15
 
из них:
16
 
 
17
 
Израсходовано средств за отчетный период - всего
18
 
в том числе на:
 
 
финансирование территориальной программы
19
 
в том числе на выполнение управленческих функций территориального фонда (филиалов)
20
 
финансирование мероприятий по здравоохранению
21
 
прочие расходы
22
 
из них:
23
 
 
24
 
Остаток средств на конец отчетного периода - всего
25
 
Справка:
Число филиалов (представительств) фонда (стр. 26)
 
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков (стр. 27)
 
Число страховых медицинских организаций (стр. 28)
 
Число филиалов страховых медицинских организаций (стр. 29)
 
Число медицинских учреждений, работающих в системе ОМС (стр. 30)
 
Число медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС (стр. 31)
 
Дата утверждения территориальной программы ОМС (стр. 32)
 
Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС (стр. 33)
 
 рублей
"
 
 "
 
 20
 
 г. Руководитель
 
 Гл. бухгалтер
(фамилия и N телефона исполнителя)