Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 6
ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) _____________________________ "__" ___________ 200_ г. (место составления протокола) Опрос начат в __ час.__ мин. Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование _________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __, организации) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении _____________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, ------------------------------------------------------------------ (нужное должностного лица организации): ------------------------------ подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2) дата рождения _________________________________________________ 3) место рождения ________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации __________________________ телефон __________________________________________________________ 5) гражданство ___________________________________________________ 6) образование ___________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи ______________________________ 8) место работы или учебы ________________________________________ 9) профессия, должность __________________________________________ 10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________ (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств __________________________________________________________ (каких именно, кем именно) __________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" _________ 200_ г. с _______________________________________________________, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: __________________________________________________________________ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________________________________________________ __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) _________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) _________________________________ С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух __________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Протокол составлен _______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)