Заявление об отказе от акцепта

(Форма по ОКУД 0401004)
Редакция от 19.06.2012 — Документ не действует

Приложение 24
к Положению Банка России
"О безналичных расчетах в
Российской Федерации"
от 3 октября 2002 г. N 2-П

 
 
                                                         
0401004
                                                                  
____________________________           ___________________________
 (наименование плательщика,                (наименование банка    
       номер счета)                            плательщика)       
____________________________           ___________________________
                                                                  
                            ЗАЯВЛЕНИЕ                             
                  ОБ АКЦЕПТЕ, ОТКАЗЕ ОТ АКЦЕПТА                   
                   "__" ____________ 200_ ГОДА                    
                                                                  
Заявляем об  акцепте,  отказе  от  акцепта  платежного  требования
(нужное подчеркнуть)                                              
N ____ от "__" _______ 200_ г. на сумму __________________________
___________________________________________________ рублей, копеек
                     (цифрами, прописью)                          
Оконч. срока акцепта "__" _____________ 200_ г.                   
Получатель _______________________________________________________
                            (наименование)                        
Счет N ________________ в банке __________________________________
                                 (наименование банка получателя)  
Корреспондентский счет банка N ________________ БИК ______________
Акцептовано в сумме ______________________________________________
                                (цифрами, прописью)               
__________________________________________________________________
Отказ от акцепта (полный или частичный) в сумме __________________
                                                    (цифрами,     
                                                    прописью)     
__________________________________________________________________
Мотив отказа (пункт, N, дата договора) ___________________________
__________________________________________________________________
                                                                  
                  Подписи плательщика                Отметки банка
    М.П.