Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПОСТАНОВЛЕНИЕМ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п
Данная форма введена документом:
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Форма СЗИ-4 | Код по ОКУД |
Код по ОКПО |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты
запроса, на основании которого сформирована Выписка: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Входящий номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема |
" | " | года | ||||||||||||||||||||||||||||||
Исходящий
номер СПУ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о застрахованном лице: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | (м / ж) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | года | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
район | |||||||||||||||||||||||||||||||||
область | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(край, респ., ...) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
страна | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими документах, на основании которых сформирован индивидуальный лицевой счет: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Плательщик взносов в ПФР |
Документ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер ПФР |
Наименование |
Организационно
- правовая форма |
Системный
номер |
Отчетный
период |
|||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении государственной пенсии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Код категории застрахованного |
Код категории
застрахованного |
Код категории
застрахованного |
|||||||||||||||||||||||||||||||
лица | лица | лица | |||||||||||||||||||||||||||||||
Системный номер | Системный номер | Системный номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
документа | документа | документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
Год | Год | Год | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма (руб.) | Сумма (руб.) | Сумма (руб.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
январь | январь | январь | |||||||||||||||||||||||||||||||
февраль | февраль | февраль | |||||||||||||||||||||||||||||||
март | март | март | |||||||||||||||||||||||||||||||
апрель | апрель | апрель | |||||||||||||||||||||||||||||||
май | май | май | |||||||||||||||||||||||||||||||
июнь | июнь | июнь | |||||||||||||||||||||||||||||||
июль | июль | июль | |||||||||||||||||||||||||||||||
август | август | август | |||||||||||||||||||||||||||||||
сентябрь | сентябрь | сентябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
октябрь | октябрь | октябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
ноябрь | ноябрь | ноябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
декабрь | декабрь | декабрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть трудовой пенсии | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Системный номер | Системный номер | Системный номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
документа | документа | документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
Год | Год | Год | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.) | Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.) | Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
январь | январь | январь | |||||||||||||||||||||||||||||||
февраль | февраль | февраль | |||||||||||||||||||||||||||||||
март | март | март | |||||||||||||||||||||||||||||||
апрель | апрель | апрель | |||||||||||||||||||||||||||||||
май | май | май | |||||||||||||||||||||||||||||||
июнь | июнь | июнь | |||||||||||||||||||||||||||||||
июль | июль | июль | |||||||||||||||||||||||||||||||
август | август | август | |||||||||||||||||||||||||||||||
сентябрь | сентябрь | сентябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
октябрь | октябрь | октябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
ноябрь | ноябрь | ноябрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
декабрь | декабрь | декабрь | |||||||||||||||||||||||||||||||
Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем | Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем | Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации | Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации | Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации | |||||||||||||||||||||||||||||||
(руб.) | (руб.) | (руб.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Стаж работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Начало периода (дд.мм. гггг) |
Конец
периода (дд.мм. гггг) |
Территори-альные
условия (код) |
Особые
условия труда (код) |
Исчисляемый
стаж |
Выслуга
лет |
Регистрацион-ный
номер плательщика / Системный номер документа |
|||||||||||||||||||||||||||
основа-ние (код) |
дополни-тельные
сведения |
основа-ние
(код) |
дополни-тельные
сведения |
||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о назначении пенсии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты
органа, назначившего (перерасчитавшего) пенсию: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный
номер ПФР: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование
(краткое): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание назначения (перерасчета) пенсии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата назначения (перерасчета): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Системный номер документа, которым территориальный орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество страниц выписки: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование должности руководителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||
территориального органа ПФР | Подпись | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||