Сведения о лице, ответственном за руководство лицензионной деятельностью на право осуществлять погрузочно - разгрузочную деятельность на железнодорожном транспорте

Редакция от 21.10.2002 — Действует
Приложение N 2
к Методическим указаниям
от 10 октября 2002 года
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО ЛИЦЕНЗИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
Соискатель лицензии
 
(для юридического лица -
 
организационно - правовая форма и полное наименование;
 
для физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные
 
(серия, номер, кем, когда выдан))
Вид деятельности
 
 
 
 
Ответственное лицо
 
(должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные: серия
 
 N
 
 
(дата выдачи)
выдан
 
Место жительства
 
 
Телефон (с указанием кода города)
 
Образование
 
 Диплом N
 
выдан
 
 
(наименование учебного заведения) (дата выдачи)
специальность
 
Работа в области лицензионной деятельности:
Период работы
Должность
Наименование организации и ее местонахождение
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прилагаемые документы:
- копия диплома;
- копия трудовой книжки;
- копия приказа о назначении на занимаемую должность (контракт, трудовое соглашение и др.);
- копии документов, подтверждающих прохождение аттестации по заявляемым видам работ;
- копия приказа о назначении лицом, ответственным за осуществление заявленного вида деятельности.
Ответственный
за лицензируемую деятельность
 
 
 
(подпись) (и.о., фамилия) (дата)
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
 
 
 
(подпись) (и.о., фамилия) (дата)