Заявление на аттестацию в качестве патентного поверенного

Редакция от 16.02.1993 — Документ не действует

Приложение
к Правилам Роспатента
Утверждены Приказом Роспатента
от 16.02.93 N 6

Председателю Комитета Российской
Федерации по патентам и товарным
знакам

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 
"__"__________ 199__ г.
 
     Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного.
     О себе сообщаю следующее:
     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
     2. Гражданство _________________________________________________
     3. Дата рождения _______________________________________________
     4. Постоянное место жительства _________________________________
_____________________________________________________________________
     5.  Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
     6.  Опыт  практической  работы   в   области   правовой   охраны
промышленной    собственности    или    профессионального   правового
представительства
Период работы
Содержание работы (с указанием 
предприятия, организации,
учреждения и его местонахождения)
Подтверждающие 
опыт работы
документы
начало
оконч.
 
 
 
 
 
     (при необходимости продолжение на отдельном листе)
 
     7. Знание иностранных языков ___________________________________
     8.  Ограничение  будущей  деятельности  в  качестве   патентного
поверенного   (указать:   "Кроме   ...",   "Только   ..."   или  "Без
ограничений") _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
     9. Место работы и должность в настоящее время __________________
_____________________________________________________________________
     10. Адрес  для  переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),
телефон и т.д. ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
     11. Сведения о паспорте или заменяющем его документе ___________
_____________________________________________________________________
 
     К заявлению прилагаю:
     1. Копию (-и) диплома (-ов) о высшем образовании на __ л.
     2. Выписку из трудовой книжки на __ л.
     3.  Письменную  информацию  о характере, объемах и эффективности
моей практической работы в области охраны промышленной  собственности
или профессионального правового представительства на __ л.
     4. Квитанцию о внесении платы за аттестацию в размере __ руб.
     5. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 
 
                                                      _______________
                                                         (Подпись)