Приложение 1
к Правилам,
утв. Приказом Роспатента
от 03.03.2003 N 29
Образец
Бережковская наб., 30, корп.1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
от ____________________________________
Адрес для переписки ___________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу досрочно прекратить срок действия свидетельства на право
пользования наименованием места происхождения товара "__________",
свидетельство N ________________.
Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является
_________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный
номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все действия,
связанные с рассмотрением данного заявления.
Приложение: 1. Документ, подтверждающий факт ликвидации
юридического лица - обладателя свидетельства;
2. Доверенность или ее копия, выданная заявителем
патентному поверенному.
Подпись
М.П. Дата