Приложение N 3
к Приказу МПР России
от 24 декабря 2002 г. N 899
СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: Руководитель органа управления Глава администрации (местного по делам ГОЧС города (района) самоуправления) города (района) ______________________________ _______________________________
(подпись, Фамилия, И.О.) (подпись, Фамилия, И.О.)
"__" _______________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате
_____________________________________________ в __________________
(наименование ЧС, дата)
__________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта _________________________________________ __________________________________________________________________
Собственник объекта __________________________________________ __________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________ __________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам ________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба _____________________________________ __________________________________________________________________ Комиссия в составе: Председатель комиссии: _________________ _________________ ________________ _____________
(должность) (Фамилия, И.О.) (подпись) (дата) Члены комиссии: _________________ _________________ ________________ _____________
(должность) (Фамилия, И.О.) (подпись) (дата) _________________ _________________ ________________ _____________
(должность) (Фамилия, И.О.) (подпись) (дата) _________________ _________________ ________________ _____________
(должность) (Фамилия, И.О.) (подпись) (дата)