Заявление на регистрацию в качестве патентного поверенного

Редакция от 16.02.1993 — Документ не действует

Приложение
к Правилам Роспатента
Утверждены Приказом Роспатента
от 16.02.93 N 6

Председателю Комитета Российской
Федерации по патентам и товарным
знакам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
 
"__"__________ 199__ г.
 
     Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.
     О себе сообщаю следующее:
     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
     2. Гражданство _________________________________________________
     3. Постоянное место жительства _________________________________
_____________________________________________________________________
     4. Дата аттестации _____________________________________________
     5. Адрес  для   переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),
телефон и т.д. ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
     6. Языки, на которых буду вести переписку: _____________________
_____________________________________________________________________
     7. Место работы и должность в настоящее время __________________
_____________________________________________________________________
     8. Дополнительные ограничения деятельности в качестве патентного
поверенного (кроме заявленных при аттестации) _______________________
_____________________________________________________________________
     К заявлению прилагаю: квитанцию о внесении платы за  регистрацию
в размере _______________________________ руб.
 
 
                                                      _______________
                                                         (Подпись)