Заявление на получение лицензии на деятельность по строительству, реконструкции, ремонту и содержанию федеральных автомобильных дорог и дорожных сооружений

Редакция от 05.08.1999 — Документ не действует

Приложение N 1
к Приказу ФДС России
от 18.06.99 N 196

ШТАМП
ПРЕДПРИЯТИЯ
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ
                   НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
 
1. Соискатель лицензий ___________________________________________
                        (для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
 организационно - правовая форма и юридический адрес предприятия,
__________________________________________________________________
 организации, учреждения, наименование банка, N расчетного счета)
__________________________________________________________________
       (для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
    паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан),
__________________________________________________________________
                     место жительства)
2. Вид деятельности ______________________________________________
С правом осуществления видов работ _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (перечислить виды работ согласно Перечню работ)
4. Территория действия лицензии: _________________________________
5. В   том   числе   территория   с   особо   сложными  геолого  -
климатическими условиями: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               (указать виды сложных условий)
6. Срок действия лицензии ________________________________________
Приложение к заявлению: на ___ листах, в том числе
а) Опись прилагаемых документов на ___ листах
б) Документация согласно описи на ___ листах
в) Доверенность лицу на представление документов N _______ от "__"
__________ 200_ г.
Достоверность данных в документах,  представленных согласно описи,
гарантирую.
 
Подпись руководителя ______________
М.П.
 
Соискатель:                         Лицензирующий орган:
"Документы сданы"                   "Документы приняты"
Ф.И.О. доверенного лица __________  Рег. N ____ Дата _____________
__________________________________  Должность ____________________
Подпись __________________________  Ф.И.О. _______________________
Дата _____________________________  Подпись ______________________