Заявление о выдаче временного разрешения Госатомнадзора России на деятельность по производству, обращению и использованию радиоактивных веществ и изделий на их основе

Редакция от 25.05.1993 — Документ не действует

Приложение
к Положению о порядке
выдачи временных разрешений
Госатомнадзора России на
деятельность по производству,
обращению и использованию
радиоактивных веществ и
изделий на их основе
(утверждено приказом
N 53 от 28.05.93 г.)

          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ
 
                          БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ
                                                         Председателю
                                                Госатомнадзора России
                                                Начальнику управления
                                         _____________________ округа
                                         (наименование округа)
 
                                                Госатомнадзора России
_____________ N __________
(ч.,мес.,год)   (рег.ном.)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
        (организационно-правовая форма, полное и сокращенное
                      наименование предприятия)
 
     просит выдать временное разрешение на срок до __________________
                                                     (ч.,месяц,год)
 
     на право _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
   (виды деятельности и работ из числа указанных в п. 1.2 и п. 1.7
                             Положения)
 
     на следующих объектах: _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
   (объекты в соответствии с п. 1.5 Положения, их местоположение)
 
     Ведомственная принадлежность ___________________________________
_____________________________________________________________________
   (министерство, ведомство,  концерн, ассоциация, фирма и т.п. -
                      заполняется при наличии)
 
     Юридический адрес ______________________________________________
 
     Расчетных счет _________________________________________________
                       (наименование банка, номер расчетного счета)
 
     Телефон_____________ Телекс______________ Телефакс______________
 
     Руководитель службы радиационной безопасности  на  предприятии
_____________________________________________________________________
                         (ф.и.о., должность)
 
     телефон ________________
 
 
     Приложение _____________________________________________________
             (документы, указанные в п. 2.2 и Приложении 2 Положения)
 
 
     Руководитель предприятия ________________ ______________________
                              (личная подпись)  (расшифровка подписи)
 
                                             М.П.