Приложение
к Письму Минздрава РФ
от 16.12.2002 N 2510/12501-02-32
Форма бланка разработана |
Министерство здравоохранения Российской Федерации __________________________________________________________________ (наименование органа или центра госсанэпиднадзора) __________________________________ (регистрационный номер дела) ПРОТОКОЛ ОПРОСА СВИДЕТЕЛЯ "__" __________ 20__ г. __________________________________________________________________ (место составления) Опрос начат в ___ ч. ___ мин. Опрос окончен в ___ ч. ___ мин. __________________________________________________________________ (должность, орган или центр госсанэпиднадзора, __________________________________________________________________ фамилия и инициалы лица, составившего протокол) в помещении ______________________________________________________ (каком именно) __________________________________________________________________ в соответствии со ст. 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях опросил по делу об административном правонарушении N ___________ в отношении __________________________________________________________________ по ст. _______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в качестве свидетеля: 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ____________________________________ __________________________________________________________________ 3. Место рождения ________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Место жительства или регистрации, телефон _____________________ __________________________________________________________________ 5. Гражданство ___________________________________________________ 6. Родной язык ___________________________________________________ 7. Образование ___________________________________________________ 8. Место работы, должность, телефон ______________________________ __________________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________ __________________________________________________________________ Русским языком ____________________, в услугах переводчика _______ (владею / не владею) (нуждаюсь / не нуждаюсь) и желаю давать показания на ________________________________ языке _________________________ (подпись) Переводчику __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства или регистрации) разъяснены его права и обязанности в соответствии со ст. 25.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе обязанность выполнить полно и точно порученный ему перевод, и он предупрежден об ответственности за заведомо неправильный перевод в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. _________________________ (подпись) в присутствии психолога / педагога _______________________________ (фамилия, имя, отчество, _________________________________________________________________, место работы, место жительства или регистрации) которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе право задавать вопросы, относящиеся к предмету соответствующих действий, знакомиться с материалами дела об административном правонарушении, относящимися к предмету действий, совершаемых с его участием, делать заявления и замечания по поводу совершаемых им действий. Кроме того, он предупрежден об ответственности в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за дачу заведомо ложных сведений. _________________________ (подпись) в присутствии законного представителя ____________________________ __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства или регистрации,
_________________________________________________________________,
сведения о документе, подтверждающем его полномочия)
которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные
ст. 25.3 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях, в том числе права и обязанности свидетеля,
предусмотренные ст. 25.6 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях:
в том числе право не свидетельствовать против самого себя, своего
супруга и близких родственников, давать показания на родном языке
или языке, которым владеет, пользоваться бесплатной помощью
переводчика, делать замечания по поводу правильности занесения его
показаний. Он предупрежден об ответственности за дачу заведомо
ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях.
_________________________
(подпись)
Отметка об уведомлении лиц о применении:
__________________________________________________________________
(фото- и киносъемки, видеозаписи,
__________________________________________________________________
иных установленных способов фиксации показаний)
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
Перед опросом мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные
ст. 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях, в том числе право не свидетельствовать против
самого себя, своего супруга и близких родственников, давать
показания на родном языке или языке, которым владею, пользоваться
бесплатной помощью переводчика, делать замечания по поводу
правильности занесения его показаний. Об ответственности за дачу
заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях
предупрежден.
_________________________
(подпись свидетеля)
По существу могу показать следующее: _____________________________
(показания свидетеля
__________________________________________________________________
излагаются от первого лица, по возможности дословно,
__________________________________________________________________
а также излагаются поставленные ему вопросы и ответы на них) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(если есть приложение, то указать на это с обозначением __________________________________________________________________ количества листов) Протокол мною прочитан (переведен мне на __________________ язык). Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило / поступило (ненужное вычеркнуть) __________________________________ (если имеются, то какие именно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Свидетель _________ ____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) Участвующие (присутствующие) лица _________ ____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) _________ ____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) _________ ____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) ___________________________________
(должность лица, составившего ___________________________________
протокол, орган или центр
___________________________________ _________ ____________________
госсанэпиднадзора) (подпись) (инициалы и фамилия)
Примечание. При опросе несовершеннолетнего свидетеля, не достигшего возраста 14 лет, обязательно присутствие педагога или психолога. В случае необходимости опрос производится в присутствии законного представителя несовершеннолетнего свидетеля.