Заявление о принятии на экспертизу поврежденных денежных билетов

Редакция от 26.02.1996 — Документ не действует

Приложение
 

В _________________________________
       (учреждение банка)
 
От ________________________________
     (наименование организации или
       фамилия, имя и отчество)
 
Адрес _____________________________
 
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
 
     N            Достоинство          Серия             Номер
    п/п
_____________   _________________    ____________    ________________
 
_____________   _________________    ____________    ________________
 
_____________   _________________    ____________    ________________
 
_____________   _________________    ____________    ________________
 
поврежденных ________________________________________________________
                     (обстоятельства повреждения)
 
_____________________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
Приложение: _________________________________________________________
                (справка о пожаре, крушении или др. случаях)
 
"___"___________ ____ г.     Подпись ________________________________
                                      (должностного лица организации
                                       или предъявителя поврежденных
                                                 билетов)
 
 
Заключение _________________ учреждение банка _______________________
 
_____________________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
                              Подписи _______________________________
 
     Заключение Центрального  хранилища  Банка  России или заключение
Главного управления (Национального банка) Банка России:
 
Признать подлежащими обмену:          Признать не подлежащими обмену:
 
Банкноты                            Банкноты
Банка России.  Руб. _________       Банка России.   Руб. ____________
 
Монеты                              Монеты
Банка России.  Руб. _________       Банка России.   Руб. ____________
 
_____________________________________________________________________
 
     Итого Руб. _____________            Итого Руб. _________________
 
С зачислением на счет N 030             С зачислением на счет N 9960
 
Начальник хранилища ________________    Эксперт __________________
 
                        Контролер хранилища ______________________
 
Решение: _________________________________________________________
 
"____"____________ ____ г.             Главный эксперт
                                       Центрального хранилища
                                       при Банке России
 
                                       __________________________