Приложение 1
к Инструкции о порядке уплаты
страховых взносов работодателями
и гражданами в ПФР
от 11.11.94 г. N 258
Уполномоченному Пенсионного фонда РФ
____________________________________
(наименование отделения ПФР)
ЗАЯВЛЕНИЕ <**> О регистрации _______________________________________________________ (полное наименование плательщика взносов) _____________________________________________________________________ Сокращенное наименование ____________________________________________ Юридический адрес ___________________________________________________ Фактический адрес ___________________________________________________ Расчетный счет <*> N________________________ в ______________________ (наименование банка) МФО _________________________________________________________________ Валютный счет <*> N_________________________ в ______________________ (наименование банка) МФО _________________________________________________________________ Свидетельство о государственной регистрации плательщика от ___________________ N_____________________ Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации _________________________________________________________ Дата получения средств на оплату труда ______________ Количество работающих <***> __________ С порядком уплаты страховых взносов в ПФР, начисления пени и применения финансовых санкций ознакомлены и обязуемся в 30-дневный срок, т.е. до ________________ 199_ г., представить в пункт уполномоченного "Извещение из банка".
М.П. Руководитель предприятия,
учреждения, организации _________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Телефон N ______________
Главный (старший)
бухгалтер _________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Телефон N ______________
"__" ___________ 199_ г.
_____________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения страхователю "____" ___________ 199__ г.
Регистрационный номер ПФР ___________________________________________
Размер тарифа страховых взносов _____________________________________
Ф.И.О. и подпись заявителя __________________________________________
Подпись уполномоченного ПФР _________________________________________
Данные по посреднику заполняются на обороте заявления.
Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего
регистрацию в ПФР:
Ф.И.О. доверенного лица _____________________________________________
Наименование организации - посредника _______________________________
Юридический адрес ___________________________________________________
Адрес офиса _________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
Паспортные данные посредника: _______________________________________
_____________________________________________________________________
Доверенность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в
соответствии с требованиями гражданского законодательства,
прилагается.
М.П. "___" ___________ 199_ г. ________________________
(подпись посредника)
--------------------------------
<*> Расчетный (текущий) и валютный счет заполняется на вновь образованных плательщиков уполномоченными ПФР после получения "Извещения из банка" об открытии соответствующего счета.
<**> К заявлению прилагается письмо органа статистики о присвоении кодов по ОКПО и классификационных признаков.
<***> Количество работающих указывается с учетом численности основного и внесписочного состава работающих.