Приложение 2
к Инструкции о порядке уплаты
страховых взносов работодателями
и гражданами в ПФР
от 11.11.94 г. N 258
Уполномоченному Пенсионного фонда РФ
по _________________________________
(городу (району))
ЗАЯВЛЕНИЕ
О регистрации _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес ___________________________________________________
Фактический адрес ___________________________________________________
Серия, номер паспорта, кем, когда выдан _____________________________
_____________________________________________________________________
Счет N ____________________________________ в _______________________
(наименование банка)
МФО _________________________________________________________________
Валютный счет Nо.____________________________ в ____________________
(наименование банка)
МФО _________________________________________________________________
Для граждан, осуществляющих свою деятельность без образования
юридического лица:
Регистрационное удостоверение (лицензия) ____________________________
(серия, номер, дата
_____________________________________________________________________
выдачи, кем выдано и на какой срок)
Для граждан, применяющих труд наемных работников в личном
хозяйстве:
Договор о найме физических лиц на работу в личном хозяйстве _________
_____________________________________________________________________
С порядком уплаты страховых взносов в ПФР, начисления пени и
применения финансовых санкций ознакомлен и обязуюсь в 30-дневный
срок, т.е. до ________________ 199_ г., представить в пункт
уполномоченного "Извещение из банка".
Подпись заявителя ___________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
"__"___________ 199_ г.
_____________________________________________________________________
Дата выдачи "Извещения страхователю" ________________________________
Дата уплаты страховых взносов _______________________________________
Размер страхового тарифа ____________________________________________
Ф.И.О. и подпись заявителя __________________________________________
Уполномоченный ПФР __________________________________________________
Данные по посреднику заполняются на обороте заявления.
Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего
регистрацию в ПФР:
Ф.И.О. доверенного лица _____________________________________________
Наименование организации - посредника _______________________________
Юридический адрес ___________________________________________________
Адрес офиса _________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
Паспортные данные посредника: _______________________________________
_____________________________________________________________________
Доверенность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в
соответствии с требованиями гражданского законодательства,
прилагается.
М.П. "__"___________ 199_ г. _______________________
(подпись посредника)