| Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы | |
| Сокращенное наименование организации | |
| Код ИНН | |
| Юридический адрес | |
| Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об организации как юридическом лице в |
| Единый государственный реестр юридических лиц | |
| Дата государственной регистрации | |
| Место государственной регистрации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Ф. И. О. руководителя организации, телефон | |
| Ф. И. О. главного бухгалтера, телефон | |
| Код ОКОНХ (отрасль) | |
| Код ОКДП (вид деятельности) | |
| Код ОКФС (форма собственности) | |
| Код ОКАТО (местонахождение) | |
| Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) | |
| Код ОКОГУ (орган управления) | |
| Размер уставного капитала, тыс. рублей | |
| Доля государства в уставном капитале, процентов | |
| Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) |
| |
| Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга) | |
| Численность работников, человек | |
| Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) |
| |
| Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей: | |
| за последний отчетный год | |
| за последний отчетный период | |
| Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей: |
| за последний отчетный год | |
| за последний отчетный период | |
| Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей: |
| |
| за последние 4 квартала | |
| за последний отчетный год | |
| за последний отчетный период | |
| Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей | |
| | | | | |
| Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей | |
| Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от "___" __________ ____ г. N _______, всего |
| (указывается отдельно по каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательств) | |
|
| в том числе: | | | | |
| консолидированная задолженность | |
| пени и штрафы | |
| Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет | |
| Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет | |
| Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов | |
| | | | | |
| Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств | |
| Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств: |
| вид обеспечения | |
| сумма обеспечения (для залога - оценочная / балансовая стоимость предмета залога) | |
| краткое описание предмета залога (для залога имущества) дата и номер договора | |
| | | | | |
| Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств: |
| вид обеспечения | |
| сумма обеспечения (для залога - оценочная / балансовая стоимость предмета залога) | |
| краткое описание предмета залога (для залога имущества) | |
| | | | | |
| Дата составления | _________________ 2003 г. |
| | | | | |
| Наименование должности руководителя | | Ф. И. О., подпись |
| Главный бухгалтер | | Ф. И. О., подпись |
| | М. П. | | | |