Форма 203-А

"Квитанция о приеме платежа по имущественным видам страхования"
Редакция от 30.08.1994 — Действует

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
(РОСГОССТРАХ)
КВИТАНЦИЯ   Форма N 203-а
О ПРИЕМЕ ПЛАТЕЖА ПО ИМУЩЕСТВЕННЫМ  
ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ   Код вида  
    страхования
       
       
  Серия 00000 N 000000  
Выдана гр     в том, что
  (фамилия, имя, отчество)  
по договору страхования   действующему с "___"_____19_ г.,
  (вид имущества)    
страховое свидетельство серия           N             получена
     
вторая половина платежа в сумме                   руб.     коп.
  (прописью)      
получена наличными деньгами                          
        (ненужное зачеркнуть)        
перечислена (наименование организации)
                           
  (код)   (цех)         (табельный номер)
"___" ________ 19__ г. платежным поручением N    
Страховой агент      
  филиала страховой фирмы по   району (городу)
Инспектор                
          19     г.  
(число) (месяц)             (области, края, республики)
Подпись