Форма 212

"Квитанция о приеме взносов (платежей) по долгосрочным видам страхования"
Редакция от 30.08.1994 — Действует
Форма N 212
Образец
РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
(РОСГОССТРАХ)
КОПИЯ
 
КВИТАНЦИЯ
 
 
О ПРИЕМЕ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) Серия N
ПО ДОЛГОСРОЧНЫМ ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ
 
(вид страхования)
Выдана гр.
 
(фамилия, имя, отчество)
в том, что по лицевому счету N
 
 
 
 
 
 
 
 
уплачен
взнос
страховой за
 
 
 
 
 
 
г.
платеж
(месяц прописью и цифрами)
в общей сумме
 
 
 
 
 
 
 
 
руб.
 
 
коп.
(прописью
(цифрами)
Страховой агент
 
филиала страховой фирмы
 
(название фирмы и филиала)
Инспектор
по
 
району (городу)
 
(области, края, республики)
 
 
 
 
 
 
 
 
г.
(число)
(месяц)
Подпись
 
Подпись