Утверждено письмом Минфина РФ
от 16.06.94 г. N 16-30-63
Форма N 2
Образец
| РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ | | | | | | | |
| СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ | | | | | | | |
| (РОСГОССТРАХ) | | | | Код документа 25 |
| | | | | Серия | | N | |
| (район) | | | |
| | | | | | | | |
| (сельская администрация) | | | | ДОКУМЕНТОМ ОБ УПЛАТЕ |
| | | | | СЛУЖИТЬ НЕ МОЖЕТ |
| | | | | | | | |
| КОПИЯ КВИТАНЦИИ | | Страховое свидетельство |
| | О ПРИЕМЕ ПЛАТЕЖЕЙ | | N | | | | | | | | |
| | ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ | | | | | | | | | |
| | ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ | | | | | | | | | | |
| | | | | | Руб. | Коп. |
| | Получено от | | | НЕДОИМКА прошлых лет | | |
| | | (Ф.И.О.) | | ПЛАТЕЖИ текущего года | | |
| | | | | ПЕНЯ | | |
| | | | | ВСЕГО | | |
| | |
| (сумма рублей - прописью, копейки - цифрами) |
| | Уплатил | |
| | | (подпись плательщика) |
| | | | | | 19 | | | Г. | |
| | | (словом) | | | (цифрами) | | | | Получил | |
| | | | | | | | | | | (подпись работника, на |
| | | | | | | | | | | которого возложен |
| | | | | | | | | | | прием платежей) |