Личная карточка прохождения инструктажей, обучения, стажировки, проверки знаний по охране труда и допуска к работе

Редакция от 20.11.2002 — Действует
Приложение N 6
к Положению об организации
обучения и проверки знаний
по охране труда на федеральном
железнодорожном транспорте
от 20 ноября 2002 г. N ЦБТ-924
Наименование предприятия, организации, учреждения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ, ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ДОПУСКА К РАБОТЕ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
Подпись
Код
1
 
 
 
 
01****
 
 
 
 
Фамилия, имя,
отчество работника
 Табельный N
 
 ****
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
Дата, месяц, год рождения
 
**.**.**
 
 
 
 
 
 
 
02******
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
Профессия, специальность
 
(по ОКПДТР)
 
03*****
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
Подразделение (цех)
 
***
 
 
 
04***
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
Участок
 
***
 
 
 
05***
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
Дата поступления в цех (участок)
 
 
 
06******
 
**.**.**
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
Вводный инструктаж провел
 
 
 
 
 
 
 
 
*
07******
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 - инженер по охране труда
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, и.о., должность инструктирующего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
Инструктаж по пожарной безопасности провел
 
 
 
 
 
*
08******
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 - инженер по охране труда
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, и.о., должность инструктирующего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
Первичный инструктаж на рабочем месте провел
*
09******
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, и.о., должность инструктирующего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
Сведения о прохождении предварительного медицинского осмотра
 
10******
 
 
 
 
 
 N заключения
 
 
 
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Перечень работ или вредных, опасных веществ и производственных факторов, оказывающих воздействие на работника, для направления на медицинский осмотр
 
 
 
 Периодичность прохождения медосмотров
 
 один раз в
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
Сведения о прохождении обучения:
 
11******
 
1) Наименование учреждения, где работник прошел обучение по профессии (специальности) или виду работ, количество часов N удостоверения
 
 
 
 
 
 
 
 Дата выдачи
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2) Или
 
N протокола
 
 
*
 
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, и.о. председателя комиссии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
Первичная проверка знаний по охране труда N протокола
 
 
*
12******
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, и.о. председателя комиссии
 
 
 
 Периодичность проверки знаний
 
 один раз в
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
Сведения о стажировке
 
 
 
 
 
 
 
 
*
13******
 
 Стажировку прошел с
 
 по
 
 **.**.**
 
 
 
 
 Количество смен
 
 
 
 
 Фамилия, и.о., должность руководителя стажировки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
 Знания проверил, допуск к работе произвел
*
14******
 
 Дата
 
 **.**.**
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, и.о., должность допускающего к работе