Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

Редакция от 21.08.2003 — Действует

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям

                            ПРОТОКОЛ
                   КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ
                   АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
 
    1. Фамилия, имя и отчество ___________________________________
    где и кем работает ___________________________________________
    кем и когда (точное время) направлен на обследование _________
    2.  Особенности поведения обследуемого:  возбужден, раздражен,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ___________
    3. Жалобы ____________________________________________________
    4. Кожный покров:
    а) окраска ___________________________________________________
    б)   наличие  повреждений,   расчесов,   следов  от  инъекций,
"дорожек" по ходу поверхности вен ________________________________
    5. Состояние слизистых глаз и склер __________________________
    6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет __________
    7. Частота дыхательных движений ______________________________
    пульс ____________ артериальное давление______________________
    8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при  ходьбе)
    ______________________________________________________________
    Точность движения (пальценосовая проба) ______________________
    Дрожание пальцев рук, век ____________________________________
    9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ______
    10. Данные лабораторного исследования:
    а) на алкоголь:
    - выдыхаемый воздух (алкометр) _______________________________
    - экспресс-тест мочи _________________________________________
    б) на наркотические средства:
    - экспресс-тесты мочи ________________________________________
    11. Заключение _______________________________________________
    ______________________________________________________________
 
    Подпись медицинского работника _______________________________
    ______________________________________________________________