Приложение 11
к Инструкции
ПРОТОКОЛ N ______
заседания военно-врачебной комиссии ______________________________
(указать наименование комиссии)
"___"__________ 20__ г.
1. Рассмотрено письмо, заявление (указать номер, дату документа,
от кого поступил документ, по какому вопросу) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.): ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Установлено:
фамилия ___________________ имя ______________ отчество _________
год рождения _________________ специальное звание ________________
поступил на службу в таможенные органы по контракту
"___"________ 20__ г.
4. Данные о прохождении военной службы (службы в таможенных
органах), о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения
воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах,
где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на
Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом
(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (службы в
таможенных органах) и др. ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Находился на лечении в медицинском (военно-медицинском)
учреждении _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения
и срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование ВВК, дату освидетельствования
и заключение ВВК)
__________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Заключение ВВК ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "За"- __ "Против"- __.
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии _________________________________________
(специальное звание, подпись)
_________________________________________
(инициалы, фамилия)
Члены комиссии _________________________________________
(специальное звание, подпись)
_________________________________________
(инициалы, фамилия)
_________________________________________
_________________________________________
10. Заключение ___________________________________ ВВК отправлено
(указать наименование)
__________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, адрес, дату отправки
и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N __________, том ______, стр.__________.
Секретарь ________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)