Приложение 9
к Инструкции
Наименование
учреждения, выдавшего
документ,
регистрационный номер
и дата регистрации
документа
СПРАВКА О ТРАВМЕ
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
"___" ________ 200__ г. __________________________________________
(указать число, месяц, год получения травмы,
__________________________________________________________________
обстоятельства, при которых получена травма)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана для представления в _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения или организации,
куда представляется справка)
Начальник ________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.