Приложение 7
к Инструкции
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Анамнез _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Диагноз (по-русски) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы ____
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 25.02.2003 N 123) _____________________________________________
__________________________________________________________________
(указать категорию годности к службе)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач-специалист
______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__"___________ 20___ г.