Приложение 6
к Инструкции
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ____*
"__"_______200__ г. военно-врачебной комиссией ___________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
_______________________________________________ освидетельствован.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Наименование таможенного органа _______________________________
6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ________
__________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Заключение ВВК:
а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (службе в таможенных
органах):
На основании статьи ____ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 25.02.2003 N 123) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии _________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
* Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний ВВК