Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ГТК РФ от 04.06.2003 N 620
(ред. от 25.08.2008)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 5
к Инструкции |
|||||
КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ |
|||||
(наименование комиссии) |
|||||
N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество, год рождения, звание, должность, наименование таможенного
органа, дата поступления на службу в таможенные органы по контракту, кем
направлен на освидетельствование |
Жалобы и
краткий анамнез |
Данные
объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз
(по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания |
Заключение
ВВК о категории годности к военной службе (службе в таможенных органах),
службе по специальности и др. |
Заключение
штатной ВВК |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Протокол N ___ от "___" ____________
200__ г. |
|||||
Председатель комиссии | |||||
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) | |||||
Члены комиссии | |||||
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) | |||||
Секретарь | |||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||