Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа

Редакция от 25.08.2008 — Действует
Приложение 4
к Инструкции
 
(наименование таможенного органа)
Место для фотокарточки (заверяется печатью отдела кадров)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ ПО КОНТРАКТУ, СОТРУДНИКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАН
1. Фамилия, имя, отчество
 
2. Дата рождения
 
3. Проходил службу в
 
с
 
по
 
(указать силовое ведомство) (месяц, год) (месяц, год)
4. Домашний адрес и телефон
 
 
Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
"__" ________ 20__ г.
 
 
 
 
(подпись)
 
(фамилия, инициалы)
 
5. Проверил сотрудник отдела кадров
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _________ 20__ г.
6. Сведения военного билета серия _______ N ______, выданного "__"______________ ____г.
 
военным комиссариатом
 
 
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории годности
 
к военной службе)
 
 
7. Данные обследования:
1
2
1. Жалобы и анамнез:
 
2. Перенесенные заболевания и травмы:
 
3. Антропометрические данные:
 
рост
 
вес тела
 
динамометрия становая
 
динамометрия ручная
правая кисть
левая кисть
4. Данные хирургического исследования:
 
жалобы и анамнез
 
общее физическое развитие
 
покровы тела
 
лимфатические узлы
 
костно-мышечная система
 
периферические сосуды
 
мочеполовая система
 
анус и прямая кишка
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
5. Данные исследования внутренних органов:
 
жалобы и анамнез
 
питание (индекс массы тела)
 
эндокринная система
 
сердце: границы тоны
 
функциональная проба
в покое
после 15 приседаний
после 2 мин. отдыха
пульс
 
 
 
артериальное давление
 
 
 
органы дыхания
 
органы пищеварения
 
печень
 
селезенка
 
почки
 
результаты лабораторных исследований
 
результаты рентгенологического обследования
 
данные электрокардиографии
 
жалобы и анамнез (травмы, психотравмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)
 
6. Данные исследования нервной системы:
 
жалобы и анамнез (травмы, психотравмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)
 
наследственность
 
черепно-мозговые нервы
 
двигательная сфера
 
рефлексы
 
чувствительность
 
вегетативная нервная система
 
особенности психики
 
другие исследования
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
7. Психиатр:
 
восприятие
 
интеллектуально-мнестическая сфера
 
эмоционально-волевая сфера
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение:
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
8. Данные дермато-венерологического исследования:
 
жалобы и анамнез
 
кожные покровы и слизистые оболочки
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
9. Данные исследования органа зрения:
правый глаз
левый глаз
жалобы и анамнез
 
 
острота зрения без коррекции
 
 
острота зрения с коррекцией
 
 
рефракция скиаскопическая
 
ближайшая точка ясного зрения
 
веки и конъюнктива
 
слезные пути
 
оптические среды
 
глазное дно
 
зрачки и их реакция
 
цветоощущение (не различает таблицы NN)
 
бинокулярное зрение
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
10. Данные исследования ЛОР-органов:
справа
слева
жалобы и анамнез
 
дефекты речи
 
носовое дыхание
 
 
обоняние
 
 
острота слуха на шепотную речь
 
 
барофункция ушей
 
 
функция вестибулярного аппарата
 
рентгенография придаточных пазух носа
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
11. Данные исследования зубов и полости рта:
 
жалобы и анамнез
 
прикус
 
слизистая полости рта
 
десны
 
зубы
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
12. Данные обследования другими врачами:
 
результаты обследования
 
 
 
Диагноз:
 
 
 
Заключение
 
 
 
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста
 
8. Заключение военно-врачебной комиссии:
 
(указать полное наименование ВВК)
Диагноз:
На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации
от 25.02.2003 N 123)
 
 
 
 
Председатель комиссии
 
М.П.
Секретарь
 
"__" ______ 20__ года
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс)