Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ГТК РФ от 04.06.2003 N 620
(ред. от 25.08.2008)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 4
к Инструкции |
|||||||
(наименование таможенного органа) | |||||||
Место
для фотокарточки (заверяется печатью отдела кадров) |
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ ПО КОНТРАКТУ, СОТРУДНИКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАН |
||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||
2. Дата рождения | |||||||
3. Проходил службу в | с | по | |||||
(указать силовое ведомство) | (месяц, год) | (месяц, год) | |||||
4. Домашний адрес и телефон | |||||||
Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. |
|||||||
"__"
________ 20__ г. |
|||||||
(подпись) |
(фамилия,
инициалы) |
||||||
5. Проверил сотрудник отдела кадров | |||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||
"__"
_________ 20__ г. |
|||||||
6. Сведения военного билета серия _______ N ______, выданного | "__"______________ ____г. | ||||||
военным комиссариатом | |||||||
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории годности | |||||||
к военной службе) | |||||||
7. Данные обследования: |
|||||||
1 |
2 |
||||||
1. Жалобы и анамнез: |
|||||||
2. Перенесенные заболевания и травмы: |
|||||||
3. Антропометрические данные: |
|||||||
рост |
|||||||
вес тела |
|||||||
динамометрия становая |
|||||||
динамометрия ручная |
правая
кисть |
левая
кисть |
|||||
4. Данные хирургического исследования: |
|||||||
жалобы и анамнез |
|||||||
общее физическое развитие |
|||||||
покровы тела |
|||||||
лимфатические узлы |
|||||||
костно-мышечная система |
|||||||
периферические сосуды |
|||||||
мочеполовая система |
|||||||
анус и прямая кишка |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста |
|||||||
5. Данные исследования внутренних органов: |
|||||||
жалобы и анамнез |
|||||||
питание (индекс массы тела) |
|||||||
эндокринная система |
|||||||
сердце: границы тоны |
|||||||
функциональная проба |
в покое |
после 15 приседаний |
после 2 мин. отдыха |
||||
пульс |
|||||||
артериальное давление |
|||||||
органы дыхания |
|||||||
органы пищеварения |
|||||||
печень |
|||||||
селезенка |
|||||||
почки |
|||||||
результаты лабораторных исследований |
|||||||
результаты рентгенологического обследования |
|||||||
данные электрокардиографии |
|||||||
жалобы и анамнез (травмы, психотравмы, припадки,
обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции
нервной системы) |
|||||||
6. Данные исследования нервной системы: |
|||||||
жалобы и анамнез (травмы, психотравмы, припадки,
обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции
нервной системы) |
|||||||
наследственность |
|||||||
черепно-мозговые нервы |
|||||||
двигательная сфера |
|||||||
рефлексы |
|||||||
чувствительность |
|||||||
вегетативная нервная система |
|||||||
особенности психики |
|||||||
другие исследования |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
7. Психиатр: |
|||||||
восприятие |
|||||||
интеллектуально-мнестическая сфера |
|||||||
эмоционально-волевая сфера |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение: |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
8. Данные дермато-венерологического
исследования: |
|||||||
жалобы и анамнез |
|||||||
кожные покровы и слизистые оболочки |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
9. Данные исследования органа зрения: |
правый глаз |
левый глаз |
|||||
жалобы и анамнез |
|||||||
острота зрения без коррекции |
|||||||
острота зрения с коррекцией |
|||||||
рефракция скиаскопическая |
|||||||
ближайшая точка ясного зрения |
|||||||
веки и конъюнктива |
|||||||
слезные пути |
|||||||
оптические среды |
|||||||
глазное дно |
|||||||
зрачки и их реакция |
|||||||
цветоощущение (не различает таблицы NN) |
|||||||
бинокулярное зрение |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
10. Данные исследования ЛОР-органов: |
справа |
слева |
|||||
жалобы и анамнез |
|||||||
дефекты речи |
|||||||
носовое дыхание |
|||||||
обоняние |
|||||||
острота
слуха на шепотную речь |
|||||||
барофункция ушей |
|||||||
функция вестибулярного аппарата |
|||||||
рентгенография придаточных пазух носа |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
11. Данные исследования зубов и полости рта: |
|||||||
жалобы и анамнез |
|||||||
прикус |
|||||||
слизистая полости рта |
|||||||
десны |
|||||||
зубы |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
12. Данные обследования другими врачами: |
|||||||
результаты обследования |
|||||||
Диагноз: |
|||||||
Заключение |
|||||||
Дата, подпись, фамилия и инициалы
врача-специалиста |
|||||||
8. Заключение военно-врачебной комиссии: | |||||||
(указать полное наименование ВВК) | |||||||
Диагноз: | |||||||
На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации | |||||||
от 25.02.2003 N 123) | |||||||
Председатель комиссии | |||||||
М.П. | |||||||
Секретарь | |||||||
"__" ______ 20__ года | |||||||
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) | |||||||