Приложение 3
к Инструкции
Наименование таможенного
органа
(бланк)
Председателю ВВК
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ
Направляется на медицинское освидетельствование:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Специальное звание _______________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Наименование таможенного органа __________________________________
Для определения категории годности по состоянию здоровья:
(ненужное зачеркнуть)
1. К службе в таможенных органах, годности к поступлению на службу
в таможенные органы по контракту (для граждан, поступающих на
службу). 2. К службе в таможенных органах (для сотрудников). 3. К службе на территориях, подвергшихся радиоактивному
загрязнению вследствие Чернобыльской катастрофы _______________
_______________________________________________________________
(указать конкретный населенный пункт)
4. К службе с ____________________________________________________
(указать конкретный фактор)
(радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений и
электромагнитных полей, микроорганизмами I-II групп патогенности).
5. К управлению автомобилем, ношению оружия.
Заключение военно-врачебной комиссии прошу выдать на руки _______,
выслать по адресу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________
Приложение: ______________________________________________________
(перечень медицинских документов, характеристик, справок)
Начальник отдела кадров __________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)