Отчет о доходах и расходах целевого бюджетного фонда (для ФФОМС)

(Форма по ОКУД 2-4)

Редакция от 03.07.2001 — Действует

				Приложение 1 к Приказу ФФОМС от 3 июля 2001 г. N 41

				СОГЛАСОВАНО Минфином РФ от 27 октября 2000 г. N 3-11-08

ОТЧЕТ О ДОХОДАХ И РАСХОДАХ ЦЕЛЕВОГО БЮДЖЕТНОГО ФОНДА
на 1 __________ 200_ г.

						КОДЫ
				Форма 2-4 по ОКУД		0503008
Учреждение					Дата	01	01
Целевой бюджетный фонд					по ОКПО
Периодичность:	годовая				по ФКР
Единица измерения:	руб.				по ОКУД	28
					по ОКЕИ	383

Наименование показателя			Код стр.	Утверждено по бюджету на год	Кассовое исполнение
1			2	3	4
Остаток денежных средств на начало года			010
Поступления текущего отчетного периода - всего:			020
в том числе по источникам:
Единый социальный налог			030
Единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности			040
Страховые взносы из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения			050
Субвенции Федерального фонда ОМС			060	X
Доходы, полученные от использования нормированного страхового запаса (временно свободных финансовых средств)			070
Поступление средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации			080
Прочие поступления (указать какие)			090
Задолжен. по страховым взносам, пеням и штрафам			91	X
Задолженность по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, пени и штрафы			92	X
Финансовые санкции			93	X
Возврат предоставленных кредитов, ссуд			94
Сумма страховых взносов на ОМС работающего населения, пени, штрафы от страхователей			95	X
Другие поступления			96














Справочно строка 096

Наименование показателя			Код стр.	Утверждено по бюджету на год	Кассовое исполнение	Фактическое исполнение
1			2	3	4	5
Расходы отчетного периода - всего:			100
в том числе на:
Финансирование территориальной программы ОМС			110
из них:
- на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным фондом			111
- на оплату за лечение граждан других субъектов РФ			112
- на оплату за лечение застрахованных граждан, оказанное за пределами территории страхования			113
- финансирование страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС			114
из них:
на ведение дела страховых медицинских организаций			114.1
- содержание исполнительной дирекции территориального фонда ОМС (филиалов)			115
Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего:			130
в том числе на:
- профилактические мероприятия			131
- приобретение медикаментов			132
- приобретение медицинского оборудования			133
- приобретение оргтехники			134
- приобретение санитарного транспорта			135
- прочие мероприятия			136
- финансовую помощь, кредиты (ссуды), предоставленные МУ, входящим в систему ОМС			137	X
Штрафы, пени - всего:			140	X
в том числе:
- страховым медицинским организациям			141	X
- медицинским учреждениям			142	X
- прочие штрафы			143	X
Прочие расходы (указать какие)			150
			151
			152
			153
			154
Остаток денежных средств на конец отчетного периода			160	X		X

Руководитель
		(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
		(подпись)		(расшифровка подписи)
"__" __________ ____ г.

(фамилия и N телефона исполнителя)