Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004
(ред. от 23.07.2004)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение N 7
к Инструкции |
|||||||||||||||
| ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ |
|||||||||||||||
| Дата | N | ||||||||||||||
| наименование организации | ОГРН | ИНН | |||||||||||||
| лицензия *N | Дата | Срок действия с | по | ||||||||||||
Количество бланков листков нетрудоспособности |
|||||||||||||||
Остаток
на начало отчетного периода |
Заказано на ___ кв. 20__ г.
(отчетный период) |
Получено в ___ кв. 20__ г.
(отчетном периоде) |
Израсходовано в ___ квартале 20__ г. |
Остаток на конец отчетного
периода |
Заказано на __ кв. 20__ г. |
||||||||||
Выдано |
Испорчено |
Утеряно
(похищено) |
|||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||||||||
| * Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности. | |||||||||||||||
| руководитель организации | подпись | Ф.И.О. | |||||||||||||
| гл. бухгалтер организации | подпись | Ф.И.О. | |||||||||||||
| Дата | Печать | ||||||||||||||