Заявление о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество

Редакция от 24.09.2012 — Действует
Приложение N 1
к Положению
утв. Правительством РФ от 04.07.2003 N 404
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 03.09.2003 N 544 с изменениями,
вступившими в силу с 09.10.2012)
В Комиссию по рассмотрению заявлений
граждан о компенсационных выплатах за
утраченное в результате разрешения кризиса
в Чеченской Республике жилье и имущество
от гр.
 
(фамилия, имя, отчество)
 
 ,
в настоящее время проживающего по адресу:
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество
В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г. N 404, прошу осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное жилье и имущество.
О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи (членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.
I. Сведения о себе, членах своей семьи (членах других семей)
1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей), зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Год рождения
Родственное отношение к заявителю
Примечание*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи в обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
 
Ранее имел (а) другие фамилию, имя, отчество (указать)
 
Число, месяц, год рождения
 
Место рождения
 
 
 
Наименование документа, удостоверяющего личность
 
 серия
 
 N
 
 ,
когда и кем выдан
 
С " ___" ____________ г. проживаю
 
(постоянно, временно - указать нужное)
по адресу:
 
 
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
 
(наименование подразделения по делам миграции)
 
(состою, не состою - указать нужное)
3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):
Родственное отношение к заявителю
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
 
Ранее имел (а) другие фамилию, имя, отчество (указать)
 
 
Число, месяц, год рождения
 
Место рождения
 
 
 
Наименование документа, удостоверяющего личность
 
 серия
 
 N
 
 ,
когда и кем выдан
 
С " ___" ____________ г. проживаю
 
(постоянно, временно - указать нужное)
по адресу:
 
 
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
 
(наименование подразделения по делам миграции)
 
(состоит, не состоит - указать нужное)
Примечание. Сведения, указанные в пункте 3 раздела I, представляются заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам других семей), указанному в пункте 1 раздела I.
II. Сведения об утраченном жилье
1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других семей), указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в
 
(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в государственном, муниципальном,
 
общественном, ведомственном, кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении, в индивидуальном жилом доме - указать нужное)
по адресу:
 
(указывается по отметке о прописке/регистрации в паспорте
 
либо по записи в документе, подтверждающем право собственности,
 
либо владения, либо пользования утраченным жильем)
квартиросъемщик (владелец жилья)
 
(фамилия, имя, отчество)
Количество комнат
 
Общая площадь
 
 кв. метров
2. Сведения о приватизации жилья
 
(приватизировано, не приватизировано - указать нужное)
3. Жилье было
 
 "____" ___________ ____ г.
(получено, приобретено, обменено)
4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом отчуждено:____________(да/нет).
Если "да", указать способ отчуждения, дату и какому лицу
 
 
 
 
III. Другие сведения
1. Мне, членам моей семьи (членам других семей)
 
 предоставлялось
(указать кому - фамилия, имя, отчество)
жилое помещение из
 
(государственного, муниципального, ведомственного,
 
специализированного или иного фонда
 
после утраты жилья, указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)
 
(когда, кем, на каких условиях,
 
адрес и размер общей площади жилья)
 
2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным заявлением о компенсационных выплатах
за утраченное жилье и имущество
 
(обращались, не обращались - указать нужное)
 
(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по данному заявлению)
 
3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории.
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
а) копии документов, удостоверяющих личность:
 
(фамилия, имя, отчество полностью)
 
(фамилия, имя, отчество полностью)
б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего право собственности, либо владения, либо пользования утраченным жильем:
 
(наименование и реквизиты приложенного документа)
 
в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие всех членов семьи (членов других семей) на получение компенсационных выплат заявителем.
 
 (
 
 ) "___"________200__ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.
Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей), указанных в настоящем заявлении:
 
 
 "___"________200__ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
 
 
 "___"________200__ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
 
 
 "___"________200__ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, приняты и с оригиналами сверены "___"________ 200__ г.
Член Комиссии, принявший заявление
 
 
(подпись) (ф. и. о.)
"__" ______________ 200__ г.
IV. Дополнительные сведения
1. Заявителю "__"________ 200_ г. направлено уведомление о решении Комиссии от "__"_________ 200_ г.
2. Заявителем открыт счет N
 
 в
 
(наименование учреждения Сберегательного банка Российской Федерации или открытого акционерного общества "Российский Сельскохозяйственный банк")
3. Компенсации за утраченное жилье и имущество перечислены на счет заявителя "__"___________ 200_ г.