Форма 72 временная

"Реестр лицензий на медицинскую деятельность"
Редакция от 16.09.2003 — Действует
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 435
РЕЕСТР
ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Лицензирующий орган субъекта Российской Федерации Минздраву России до 10 числа следующего за отчетным месяцем форма N 72 временная
Утверждена приказом Минздрава России от 16.09.2003 N 435
Месячная
 
(наименование лицензирующего органа и его адрес)
 
наименование лицензирующего органа
лицензируемая деятельность о указанием выполняемых работ и услуг
для юр. Лиц
для инд. Предпринимателей
Место нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления деятельности
Код ОКПО
ИНН
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Номер лицен- зии
Срок действия лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о продлении срока действия лицензии
Сведения о переоформлении лицензии
Приостановление лицензии
Возобновление действия
Аннулирование лицензии
наименование
Организационно-правовая форма
номер документа подтверждающий факт внесения юр. Лица в единый государственный реестр юр.лиц
местонахождение
ФИО
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность
Основание
Дата
Срок
Работа и услуги
Основание
Дата
Работы и услуги
Основание
Дата
Работы и услуги
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель лицензирующего органа
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)