Приложение
к Приказу
Минздрава России и МВД России
от 20 августа 2003 г. N 414/633
АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Дата и место выявления несовершеннолетнего _______________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________
__________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего ________________________
__________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего __________________________
__________________________________________________________________
Место жительства несовершеннолетнего _____________________________
__________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего _____________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
Основание доставления несовершеннолетнего ________________________
__________________________________________________________________
Кем доставлен ____________________________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника
органа внутренних дел Российской Федерации)
__________________________________________________________________
Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда
доставлен несовершеннолетний _____________________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ________________________
(Ф.И.О., должность
__________________________________________________________________
работника лечебно-профилактического учреждения,
Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ____________________
__________________________________________________________________
(подробное описание причины отказа)
______________________________________ ___________________________
Должность, специальное звание, Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
сотрудника органа внутренних дел работника
Российской Федерации, подпись лечебно-профилактического учреждения, подпись __________________________________________________________________
Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем
заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел
Российской Федерации в двух экземплярах
__________________________________________________________________