Приложение 4
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
__________________________________________________________________
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации
Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)
АКТ N _______________
"__" ________________ 200_ г. "__" ___________________ 200_ г.
дата начала проверки дата окончания проверки
г. __________________________
место составления акта
проверки _________________________________________________________
наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя, адрес (юридический и фактический),
телефон
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Основание ________________________________________________________
дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер
технического задания Госстандарта России (если оно
направлено в центр стандартизации, метрологии
и сертификации)
Руководитель проверки, государственный инспектор _________________
должность,
фамилия, инициалы
Участники проверки _______________________________________________
должности, фамилии, инициалы
Присутствовали ___________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Объект проверки __________________________________________________
наименование продукции, ее коды по ОКП
и технической документации
Стадия жизненного цикла __________________________________________
1. Исходные данные: ______________________________________________
вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ,
ОКПО, сведения о результатах предыдущих
проверок
2. Результаты проверки: __________________________________________
3. Метрологическое обеспечение ___________________________________
4. Причины нарушений: ____________________________________________
5. Выводы ________________________________________________________
Приложения: ______________________________________________________
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Руководитель проверки,
государственный инспектор ___________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки ___________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Один экземпляр акта получил
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ___________ _______________________
подпись инициалы, фамилия