Форма заявки на проведение добровольной сертификации услуг по реабилитации лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

Редакция от 08.01.2003 — Действует

Приложение Б

                           ФОРМА ЗАЯВКИ
                    НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОЙ
             СЕРТИФИКАЦИИ УСЛУГ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ,
            ПОЛУЧИВШИХ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВСЛЕДСТВИЕ
                НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
                ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
 
__________________________________________________________________
     (наименование органа по сертификации, адрес, тел./факс)
 
                              ЗАЯВКА
                    на проведение добровольной
             сертификации услуг по реабилитации лиц,
            получивших повреждение здоровья вследствие
                несчастного случая на производстве
                или профессионального заболевания
                       (нужное подчеркнуть)
 
__________________________________________________________________
                     (наименование заявителя)
Юридический адрес ________________________________________________
Фактический адрес ________________________________________________
Телефон __________ Факс ____________ Телекс ______________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество руководителя)
просит провести добровольную сертификацию  услуг  по  реабилитации
лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая
на производстве или  профессионального  заболевания  (указать  вид
услуг).
Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения __________________________________________
                            (сотрудник, ответственный за связь,
                                 контактный телефон/факс)
 
Руководитель организации _____________   _________________________
                           (подпись)        (инициалы, фамилия)
М.П.
 
Главный бухгалтер        _____________   _________________________
                           (подпись)        (инициалы, фамилия)
Дата