Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

(Форма по КНД 1152011) (приложение N 1 к Приказу Минина РФ от 01.11.2004 N 97Н)
Редакция от 16.11.2006 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма по КНД 1152011 от 05.07.2021
  — Форма по КНД 1152011 от 28.12.2011 (ред. от 17.04.2017)
  — Форма по КНД 1152011 от 26.12.2003

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к Приказу Минфина РФ
от 1 ноября 2004 г. N 97н
(в ред. Приказа Минфина РФ
от 16.11.2006 N 147н)
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС
 
 
 
 Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий
 
 
 (через дробь номер корректировки)
 
 
 Налоговый период - месяц, указывается - 1
 
 
 
 
 
 
Вид документа
 
 /
 
Налоговый период
 
N месяца
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
 
 
 
 
 Представляется в
 
Код
 
 
 
 
 
 
(наименование налогового органа)
 
 
 
 
 
 (полное наименование организации / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
 
 
 
 
 Номер контактного телефона налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 Данная декларация составлена на
 
 
 
страницах
 с приложением подтверждающих
 
 
документов или их копий на
 
 
 
листах
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
 
 
 
Для организации
Сведения о представлении налоговой декларации
 
Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)
Руководитель:
 
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по телекоммуникационным
 
 
МП
 
лично
 
по почте
 
каналам связи
 
 
 
 
 
Для индивидуального предпринимателя
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих
 
 
 
документов или их копий на
 
 
 
листах
 
Представитель
 
 
налогоплательщика
 
 
 Дата представления
 
 
 фамилия, имя, отчество (полностью)
 
декларации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МП
 
 
 
 
 
 Зарегистрирована
 
 
 наименование документа,
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 подтверждающего полномочия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 представителя
 
 Фамилия, И.О. Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
 
 Раздел 00001
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, по данным налогоплательщика
 
 
Показатели
 Код строки
Значение показателей
 
 
Код бюджетной классификации
 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет (руб.)
 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 Руководитель организации
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Индивидуальный предприниматель
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Представитель
налогоплательщика
 
 
 Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
 
 Раздел 00002
 
 
 
Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес
 
 
Показатели
Код строки
Объекты налогообложения
Игровые столы, всего
Игровые автоматы
Кассы тотализаторов
Кассы букмекерских контор
1
2
3
4
5
6
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Налогового Кодекса Российской Федерации (далее - НК РФ) (руб.)
010
Х
 
 
 
Количество объектов, подлежащих налогообложению, (единиц) всего
020
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ
030
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ
040
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
050
 
Х
Х
Х
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
060
 
Х
Х
Х
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
 
 Раздел 00021
 
 
 
Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам*
 
 
Показатели
Код строки
Значение показателей
1
2
3
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе
010
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ (руб.)
020
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ (руб.) (стр. 020 гр. 3 х стр. 010 гр. 3)
030
 
Количество игровых столов, имеющих количество полей, указанное в стр. 010 гр. 3, подлежащих налогообложению, (единиц) всего
040
 
в том числе:
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ
050
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ
060
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
070
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 НК РФ с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 НК РФ
080
 
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)
090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 2.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей в игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного налога на игорный бизнес по данным игровым столам показываются в разделе 2.1 на одной странице.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
 
 Раздел 00003
 
 
 
Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период
 
 
Показатели
Код строки
Объекты налогообложения
Игровые столы, всего
Игровые автоматы
Кассы тотализаторов
Кассы букмекерских контор
1
2
3
4
5
6
Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):
Х
Х
Х
Х
Х
на начало налогового периода
010
 
 
 
 
установлено до 15 числа
020
 
 
 
 
выбыло после 15 числа
030
 
 
 
 
установлено после 15 числа
040
 
 
 
 
выбыло до 15 числа
050
 
 
 
 
на конец налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
 
 
 Форма по КНД 1152011
 
 
 
 
 Раздел 00031
 
 
 
Раздел 3.1. Изменение количества игровых столов за налоговый период*
 
 
Показатели
Код строки
Значение показателей
1
2
3
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе
010
 
Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):
Х
Х
на начало налогового периода
020
 
установлено до 15 числа
030
 
выбыло после 15 числа
040
 
установлено после 15 числа
050
 
выбыло до 15 числа
060
 
на конец налогового периода
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 3.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, показываются в разделе 3.1 на одной странице.